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オンライン薬酒BAR
こんにちは!オンライン薬酒バーへようこそ。
こちらのフォームにご自身の体調などをご入力の上、送信していただきますと、
あなたにオススメのブレンド薬酒をご紹介いたします。
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ご職業を教えてください(勤務形態でなく職種)
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性別をお知らせください
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男
女
回答しない
ご年齢を教えてください
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29歳以下
30〜39歳
40〜49歳
50〜59歳
60〜69歳
70歳以上
現在の状況についてお聞きします
一番辛い症状、気になることは何ですか? また、思い当たる原因はありますか?
*
Your answer
それはいつからですか?
*
ここ1週間以内
ここ1ヶ月以内
ここ半年以内
ここ1年以内
2〜3年以上前から
日頃の生活についてお聞きします
食欲はありますか?
*
はい
いいえ
口の渇きはありますか?
*
はい
いいえ
1日にどれぐらい水分を取りますか?
*
1リットル未満
1リットル以上2リットル未満
2リットル以上
日頃から好んでよく食べるもの、飲むものはありますか?
*
Your answer
口の中が酸っぱいなど、味覚に変わったことはありますか?
*
Your answer
よく寝れますか?
*
はい
いいえ
前の問題で「いいえ」とお答えの場合、当てはまるものにチェックを入れてください
寝付けない
夢が多い
すぐに目が覚める
大便の頻度を教えてください
*
ほぼ毎日
2〜3日に1回
5日以上便秘の場合が多い
ここ1週間の大便の状態を教えてください
*
硬い
普通
軟便
小便の頻度を教えてください
*
1時間に1回以上
3時間に1回程度
6時間に1回程度
8時間以上あくことも頻繁にある
ここ1週間の小便の状態を教えてください
*
匂いや色が濃い
匂いや色が薄い
量が多い
量が少ない
気になる状態ではない
Required
おすすめのブレンド薬酒をご案内するツールをお選びください。
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メール
インスタグラム
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上記の質問にてお選びのツールで「@onlineyakusyubar」あるいは「@オンライン薬酒バー」をフォローの上、メッセージにてこのGoogleフォームをお送りいただくことをお知らせください(メールを選択されたかた、メッセージをお送りいただけなかった方は、このフォームでお知らせいただいたメールアドレスにお返事いたします)。
*
Your answer
その他、食品アレルギーやその他の症状など特にお伝えしたいこと、質問やご要望等ございましたらお知らせください。
Your answer
ここから先は女性の方への質問です。男性の方は一番下までスクロールして送信ボタンを押してください。
(女性の方へ)おりものの量はどうですか?
多い
少ない
普通
わからない
Clear selection
(女性の方へ)おりものの色を教えてください
透明に近い
うす黄色
濃い黄色
Clear selection
(女性の方へ)おりものの状態を教えてください
ベタつきがある
水っぽい
どちらでもない
Clear selection
(女性の方へ)生理の周期を教えてください
28日より短い
28〜35日
35日以上
不定期
Clear selection
(女性の方へ)2日目の生理の色を教えてください
黒っぽい
深紅
淡紅
Clear selection
(女性の方へ)生理のときに塊はありますか?
とても多い
時々出る
ほぼない
どちらかというと水っぽい
Clear selection
(女性の方へ)生理痛が起こりやすい場所を教えてください
頭
おなか
腰
生理痛はほぼない
(女性の方へ)PMS(月経前症候群)で当てはまるものはありますか?
激しい頭痛
乳房の張り
お腹の痛み
腰の痛み
気分の落ち込み
怒りが湧きやすい
Other:
質問は以上です。送信ボタンを押してください。ご希望いただいたツール宛に3営業日以内にオススメのブレンド薬酒をご案内いたします。
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