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初診問診票
初診の方は当日の受診までにこちらにご回答いただけますと、当日の問診票記入を省略できます。
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必ず先に予約をお取りください。診察予約はこちら→
https://web.booking.clius.jp/reserve/higako-neuro
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今回はどのようなことで受診されましたか？（症状などなるべく詳しくお書き下さい）
*
Your answer
かかったことのある病気はありますか？
*
「あり」の場合は「その他」に具体的に内容をご記載ください。
なし
Other:
現在服用している薬はありますか？
*
「あり」の場合は「その他」に具体的に内容をご記載ください。
なし
Other:
薬や食べ物のアレルギー、アルコール綿やテープによるかぶれ等はありますか？
*
「あり」の場合は「その他」に具体的に内容をご記載ください。
なし
Other:
今までに手術を受けたことはありますか？
*
「あり」の場合は「その他」に具体的に内容をご記載ください。
なし
Other:
（女性の方のみ）現在妊娠や授乳はされていますか？
「あり」の場合は「その他」に具体的に内容をご記載ください。
なし
Other:
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その他、特に事前に伝えておきたいことがあればご自由にお書きください。
Your answer
急ぎの検査結果や予防接種、休診情報などのお知らせのために連絡を差し上げてもよろしいでしょうか？
*
はい
いいえ
当院のことをどちらでお知りになりましたか？
当院ホームページ
Googleマップ
ツイッター
知人の紹介
医療機関からの紹介
Other:
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個人情報の取り扱いについて
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当院を受診される方は「個人情報の取り扱い」についてご一読いただき、同意の有無についてご回答をお願いいたします。「個人情報の取り扱い」→
https://docs.higako-neuro.tokyo/privacy.pdf
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