Fragebogen Rückbildung
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Mami Name *
Geburtstag *
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Email *
Handy *
Mini Name *
Mini Geburtstag *
MM
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Wie hast du entbunden? *
Required
Wie viel Kinder hast du schon?
Wie alt sind deine Kinder? Wie hast du damals entbunden? Wo und Wie war deine Rückbildung
Weist du wie groß/breit deine Rectusdiastase (Spalt zwischen den geraden Bauchmuskeln) ist? Wenn du MehrfachMama bist, wie war dein Spalt nach der 1/2 usw. Geburt?
Hast du derzeit Probleme oder Schmerzen? *
Required
Stillst du?
Clear selection
Gab es während der Schwangerschaft Auffälligkeiten oder Beschwerden?
Wurde bei dir eine der folgenden Erkrankungen des Herz- Kreislaufsystems festgestellt? *
Required
Hast du vor/und während der Schwangerschaft Sport getrieben? Wenn ja was?
Was ist dein Wunsch für die Rückbildung? Was möchtest du mit dem Kurs erreichen?
Haftungsauschlussvereinbarung
Im Rahmen der Beratung und des Trainings werden Dir Empfehlungen zur Bewegung und
Entspannung gegeben. Diese Empfehlungen basieren auf den von dir gemachten Angaben und
werden nach Bestem Wissen und Kenntnisstand gegeben. Bei der Umsetzung der Empfehlungen
ist eine genau „Dosierung“, entsprechend deines Zustandes, notwendig.
Bitte beachte, dass vor Beginn des Trainings „Rückbildung“ und vor allem auch nach der
Interventionen keine Schmerzen auftreten sollen. Solltest du in einem oder mehreren Bereichen
Probleme haben, z.B. Rückenbeschwerden, Herz- Kreislaufprobleme, Atembeschwerden oder
über den Schweregrad einer Erkrankung unsicher sein, sprich bitte vor dem Beginn des Kurses
mit einem Arzt und deiner Hebamme.
Jegliche Teilnahme am Kurs „Rückbildung“ erfolgt auf eigene Verantwortung.
Eine Haftung für Zwischenfälle bei der Umsetzung von Empfehlungen kann nicht übernommen
werden.
Damit bestätige ich die Kenntnisnahme des obigen Sachverhaltes und den Eingangsfragebogen
wahrheitsgemäß ausgefüllt zu haben.

- Ich bin damit einverstanden das während des Kurses gemachte Fotos/Videos
(immer ohne Gesicht) von mir (und meinem Kind) für sämtliche Werbezwecke der
„Mamimi“ verwendet werden dürfen
- Bitte NIE ein Foto/Video machen
Ich bin damit einverstanden, dass während dem Kurs Fotos und Videos von mir gemacht werden dürfen. Alles natürlich ohne Gesicht. *
Required
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