ניידת החיסונים- מנה שלישית

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

לציבור שלום,
להלן טופס הרשמה לניידת חיסונים שצפויה להגיע לפלסאון. טרם נקבע תאריך ונדרשת היענות של 150 מתחסנים לפחות.
פרטים נוספים יפורסמו בהמשך.

שם פרטי *

שם משפחה *

מספר טלפון *

איפה את/ה עובד/ת? *

סטטוס- סמנ/י את התשובה הנכונה *

חבר קיבוץ/ תושב

במב"ח

שכיר

אחר

קופת חולים *

מכבי

כללית

מאוחדת

לאומית

התאריך קבלת החיסון השני (dd/mm/yyyy) *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy