Form Konseling Sanitasi Penyakit TB Paru Puskesmas Padureso

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Silahkan untuk mengisi situasi dan kondisi terkait dengan lingkungan Anda. Diisi sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

Tanggal Konseling *

YYYY

Nama Pasien / Klien *

Alamat (sesuai dengan KTP) *

Pekerjaan Pasien / Klien *

Nomor Telepon / Handphone *

Telah berapa lama menderita batuk-batuk? *

Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga? *

Apakah ada anak balita? *

Tidak

Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap? *

Tidak

Apakah rumah penderita terdapat lubang hawa atau lubang angin, agar sirkulasi udara di dalam rumah lancar? *

Tidak

Apakah kamar tidak memiliki ventilasi/lubang angin? *

Tidak

Apakah lantai rumah terbuat dari tanah? *

Tidak

Apakah penderita tidur sekamar dengan anggota keluarga lain (suami/istri, anak dan lainnya)? *

Tidak

Jika batuk, apakah ludah/riak dibuang di tempat khusus ludak/riak (paidon, kamar mandi, atau WC/jamban)? *

Tidak

Apakah setiap kali batuk penderita menutup mulut? *

Tidak

Apakah penggunaan alat makan penderita dipisahkan dengan anggota keluarga yang lain? *

Tidak

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy