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상담 신청서
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성명
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생년월일
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DD
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만 나이
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숫자만 입력해주십시오. EX. 21
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성별
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남
여
소속(학부,학과, 학년 순서)
*
ex) 서비스학부 00학과 0학년
Your answer
전체 학번
*
ex) 2022*****
Your answer
종교
*
기독교
천주교
불교
무교
Other:
연락처
*
Your answer
E-Mail(*gmail 제외)
*
원활한 온라인 검사 코드 발송을 위해 gmail은 제외하고 작성해주세요.
Your answer
휴학경험
*
없다
있다
휴학경험 횟수
숫자만 입력해주십시오. EX. 2
Your answer
병역
*
군필
미필
면제
해당없음
현 주소
*
Your answer
주거형태
*
생활관
자취
부모님집
Other:
경제적 수준
*
상
중
하
Other:
신청목적
*
생활관 방학 프로그램
Other:
상담 및 심리검사를 받고자 하는 내용(구체적으로 적어주세요)
*
대면 or 비대면(ZOOM) 중 원하는 방식도 기재해주십시오.
Your answer
신청경위
*
자진
안내문(인터넷/벽보)을 보고
교수의 권유
가족/친구/선후배의 권유
과제
Other:
상담 경험
*
상담 경험이 있는 경우, 아래 두 문항(기관, 사유)을 체크 및 작성해주십시오.
있다
없다
상담 받은 기관
전문의료기관
외부상담기관
위클래스
본교 상담소
Other:
Clear selection
당시 어떤 어려움으로 상담을 받았습니까?
Your answer
약물치료 경험
*
약물치료 경험이 있을 경우, 아래 문항을 작성해주십시오.
있다
없다
약물치료 경험이 언제, 어디서, 기간, 무엇 때문에 받았는지 작성해주십시오.
Your answer
건강 상태
*
건강
허약
수술경험 및 질병(기타에 구체적으로 기술해주세요)
Other:
Required
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