JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formulir Pengaduan/Keluhan Pasien & Keluarga
Kami ingin Anda menyampaikan pengaduan/keluhan terkait dengan pelayanan pasien di Klinik Utama PKU Muhammadiyah Kitamura Pontianak.
Pengaduan atau keluhan akan disampaikan kepada pihak terkait atau manajemen.
Silahkan isi formulir berikut dengan lengkap dan terperinci agar masalah dapat ditindak lanjuti dengan cepat dan tepat.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nama Pasien
*
Your answer
Tanggal Mengisi Formulir
*
MM
/
DD
/
YYYY
Nomor Telepon (Whatsapp)
*
Your answer
Kronologi Kejadian / Masalah
*
Your answer
Hasil/Keputusan yang diharapkan
*
Your answer
Terimakasih atas pengaduan Anda.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
