弟子屈町オーダーメイド制移住体験プログラム申し込みフォーム

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弟子屈町のオーダーメイド制移住体験プログラムの申込みフォームです。
下記項目にご記入いただき、送信してください。
お申込み内容を確認し、オンラインヒアリング日程調整のご連絡をさせていただきます。

移住体験プログラムに参加される方の基本情報をお伺いします。

いただいた個人情報は体験プログラムの事業にのみ利用します。

参加者氏名・ふりがな *

記入例）（ご夫婦とお子様1名の場合）：①摩周太郎（ましゅうたろう）、②摩周花子（ましゅうはなこ）、③摩周一郎（ましゅういちろう）

生年月日 *

記入例）（ご夫婦とお子様１名の場合）：①太郎1982年1月1日、②花子1983年2月2日、③一郎2010年3月3日

ご住所 *

電話番号（代表者の方のみ、自宅・携帯どちらでも可） *

メールアドレス（代表者の方のみ） *

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