京都大学ギャンブル障害治療プログラム参加申込シート
Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前を教えてください *
生年月日を教えてください *
MM
/
DD
/
YYYY
お電話番号やメールアドレス、もしくは両方の連絡先を教えてください
(入力いただいたアドレスの間違いでエラーとなるケースもございます。可能であれば両方お書きいただけますと幸いです)
*
こちらから連絡させていただく際はどちらに連絡させていただくのがよろしいでしょうか? *
連絡させていただくのにご都合の良い曜日・時間があれば教えてください *
精神科自立支援医療の適応を受けておられますか? *
1週間待っても返事が来なければ、お手数ですが再度ご送信ください。 (アドレス間違いでエラーとなるケースもございます)
*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 京都大学医学部附属病院. Report Abuse