多發性硬化症流體創作特展活動報名表
多發性硬化症患者治療路上曾經遇過許多問題,日前透過系列衛教講座中的流體藝術治療,病友以創作抒發思緒,做出代表自己的流體作品,也透過活動的凝聚,交流彼此問題,建立連結。

來臨的台灣神經免疫醫學會年會,將特設多發性硬化症病友流體創作特展,把承載著病友心情的流體作品帶到會場,引領現場的醫師、病友、親友們一同進入流體創作的世界,一睹病友們的心情色彩。

活動資訊:

時間:2023/12/09(六)  13:30-16:30

地點:林口長庚醫院研究大樓  會議室二(333桃園市龜山區文化一路15號

活動對象:多發性硬化症病友、親友

貴賓:
  • 台灣神經免疫醫學會    羅榮昇  理事長
  • 高雄長庚醫院神經內科主治醫師  蔡乃文 主任
  • 林口長庚醫院 神經內科醫師  張國軒   教授
  • 藝術治療師  王華雯
主辦單位:台灣神經免疫醫學會

活動須知:
  1. 活動僅限多發性硬化症病友及親友參加,全程免費參加,每組報名限額補助交通費。

  2. 報名後若不克出席,請於活動1週前致電【病友會活動小組】02-2541-0766(田先生)取消報名,以利候補人選安排。

  3. 報名本次活動,視同同意全權授權本人肖像(影片、照片)用於活動相關之宣傳及播放。

  4. 主辦單位保有最終修改、變更、活動解釋及取消活動之權利。
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活動海報
中文姓名 *
一位代表填寫即可
報名人數?(含本人及同行親友) *
報名人數不限,惟交通費補助限額2人
聯絡電話 *
僅供活動聯繫使用;一位代表填寫即可
1. 出席本活動將補助交通費(如圖),若無相關單據,恕不提供交通費核銷。

2. 名額有限,額滿爲止。

3. 主辦單位不負交通途中之人身安全責任。
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請問您是哪區病友?(可多人報名參加,但交通費補助限額2人,含1位病友+陪同親友1位) *
交通費補助請款說明:

1. 交通費憑單據實報實銷。

2. 活動當天工作人員將提供回郵信封,請您於回程後一週內(12/16以前),將單據放入信封內,並填寫收款帳號資料,投入信箱,我們將在收到單據後1個月內(2024/1/13前)匯款給您。
*
請問您是否需要輪椅席? *
場地輪椅席有限,請協助填寫,以利座位安排及候補通知
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