A. MODULO DI PRIMA SEGNALAZIONE PER INSEGNANTI, CASI (PRESUNTI)DI BULLISMO E VITTIMIZZAZIONE

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Istituto Comprensivo di Pagnacco-Martignacco

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NOME E COGNOME DI CHI COMPILA IL MODULO *

SCUOLA DI APPARTENENZA

SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO DI PAGNACCO

SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO DI MARTIGNACCO

SCUOLA PRIMARIA DI PAGNACCO

SCUOLA PRIMARIA DI MARTIGNACCO

SCUOLA PRIMARIA DI MORUZZO

SCUOLA PRIMARIA DI COLLOREDO DI MONTALBANO

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DATA DELLA COMPILAZIONE *

YYYY

La persona che ha segnalato il caso di presunto bullismo era *

VITTIMA

COMPAGNO DELLA VITTIMA

INSEGNANTE

ALTRO

Luogo, ora dove è accaduto il fatto

NOME DELLA VITTIMA E/O DI ALTRE VITTIME

NOME DEL BULLO O DI ALTRI BULLI

Che tipo di prepotenze sono accadute? Dare esempi concreti degli episodi

è stato offeso, ridicolizzato e preso in giro in modo offensivo;

è stato ignorato completamente o escluso dal suo gruppo di amici;

è stato picchiato, ha ricevuto dei calci, o è stato spintonato;

sono stati messe in giro bugie/voci che hanno portato gli altri ad “odiarlo”;

gli sono stati presi dei soldi o altri effetti personali (o sono stati rotti);

è stato minacciato o obbligato a fare certe cose che non voleva fare;

gli hanno dato dei brutti nomi, hanno fatto brutti commenti o gesti sulla sua etnia, coloredella pelle, religione, orientamento sessuale o identità di genere;

ha subito delle offese o molestie sessuali, attraverso brutti nomi, gesti o att;

è stato escluso da chat di gruppo, da gruppi WhatsApp, o da gruppi online;

ha subito le prepotenze online tramite computer o smartphone con messaggi offensivi, posto fotografie su Facebook, su WhatsApp, Twitter, Myspace, Snapchat o tramite altri social media

ha subito appropriazione di informazioni personali e utilizzo sotto falsa identità dellapropria password, account (e-mail, Facebook...), rubrica del cellulare...ione 3

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Quante volte sono successi gli episodi?

una sola volta

piu' volte

frequenza diversa

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Gli insegnanti sono intervenuti in qualche modo?

La famiglia ha chiesto aiuto?

Quando è successo l’ultimo episodio di bullismo e/o cyberbullismo?

Da quanto tempo il bullismo e/o cyberbullismo va avanti?

Si sono verificati episodi anche negli anni precedenti?

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