(ปิดแบบฟอร์ม-เปลี่ยนไปที่เว็บทันตสมาคม https://www.thaidental.or.th/menu/vaccine)แบบสำรวจขอให้จัดสรรวัคซีน covid -19 ให้กับทันตแพทย์ และผู้ช่วยทันตแพทย์ในภาคเอกชนที่เป็นกลุ่มเสี่ยง โดยทันตแพทยสมาคมแห่งประเทศไทยและ Well-mixed Team
(แบบฟอร์มชั่วคราว)

สำหรับผู้ที่กรอกแบบฟอร์มนี้แล้วก่อนวันที่ 18 เมษายน 2564 ไม่จำเป็นต้องกรอกข้อมูลนี้ซ้ำอีก ให้รอรับการติดต่อกลับเพื่อตรวจสอบข้อมูลหรือเติมข้อมูลให้ครบถ้วนภายในช่วงสัปดาห์ 26-30 เมษายน 2564 ข้อมูลเหล่านี้เป็นข้อมูลที่จำเป็นสำหรับการนำไปจัดสรรวัคซีน ทันตแพทยสมาคมแห่งประเทศไทยฯจะดูแลเรื่องความปลอดภัยของข้อมูลส่วนบุคคลของท่านเป็นความสำคัญสูงสุด
Sign in to Google to save your progress. Learn more
คำนำหน้านาม *
มีคำนำหน้าให้เลือกเพียง 3 แบบเท่านั้น กรุณาเลือกในตัวเลือกที่เตรียมไว้ให้
ชื่อ *
กรุณาตรวจสอบการสะกดคำให้ถูกต้อง เพราะหากกรอกผิดระบบอาจหาไม่เจอ
นามสกุล *
กรุณาตรวจสอบการสะกดคำให้ถูกต้อง เพราะหากกรอกผิดระบบอาจหาไม่เจอ
เลขประจำตัวบัตรประชาชน 13 หลัก *
นี่คือข้อมูลที่สำคัญที่สุดที่ใช้ค้นในระบบฐานข้อมูลของ สบส. ดังนั้น กรุณาตรวจสอบให้ถูกต้อง
เพศ *
หมายเลขใบประกอบวิชาชีพทันตกรรม (ถ้ามี)
วันเดือนปี พ.ศ.เกิด *
สบส. จำเป็นต้องใช้ข้อมูลนี้กรอกลงในระบบหมอพร้อม ประเภทความสำคัญ 101 บุคลากรทางการแพทย์ด่านหน้า
MM
/
DD
/
YYYY
หมายเลขโทรศัพท์ *
เขียนในรูปแบบ 0xx-xxxxxxx ข้อมูลหมายเลขโทรศัพท์จะใช้ในการติดตามเพื่อมาฉีดวัคซีนแบบ manual
อาชีพ *
ชื่อคลินิก *
คลินิกของท่านอยู่ในภาคส่วนใด *
ที่อยู่ปัจจุบันที่สามารถไปรับวัคซีนได้
ตำบล/แขวง *
กรุณาพิมพ์ให้ถูกต้อง ตัวสะกดครบถ้วน หากระบบหาข้อมูลไม่เจอ จะทำให้การประมวลผลข้อมูลล่าช้าครับ
อำเภอ/เขต *
กรุณาพิมพ์ให้ถูกต้อง ตัวสะกดครบถ้วน หากระบบหาข้อมูลไม่เจอ จะทำให้การประมวลผลข้อมูลล่าช้าครับ
จังหวัด *
รหัสไปรษณีย์ *
ตัวเลขอารบิก เช่น 10400 เป็นต้น
E-mail *
ท่านประสงค์รับวัคซีนป้องกันโรคโควิด 19 หรือไม่ * *
consent ในส่วนนี้จำเป็นต่อการจัดสรรวัคซีน กรุณาเลือกคำตอบใดคำตอบหนึ่ง
ข้อคิดเห็น / ข้อเสนอแนะ
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms