AUTODICHIARAZIONE
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
NOME E COGNOME *
NATO/A IL *
MM
/
DD
/
YYYY
LUOGO DI NASCITA *
PROVINCIA *
RUOLO *
RICHIEDE L'ACCESSO ALLA SEDE *
Consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 C.P.)             DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ *
cliccare per conferma
di essere a conoscenza delle disposizioni del DPCM 17/05/2020, art. 1, comma 1, lettera a, e di agire nel loro rispetto (*)
di non essere stato sottoposto negli ultimi 14 giorni alla misura della quarantena o di isolamento domiciliare e di non essere stato in contatto negli ultimi 14 giorni con persone sottoposte ad analoghe misure
di non essere attualmente positivo al Covid-19 e di non essere stato in contatto negli ultimi 14 giorni con persone risultate positive al Covid-19
di non avere né avere avuto nei precedenti 3 giorni febbre uguale o superiore a 37,5 °C o altri sintomi da infezione respiratoria e di non essere stato in contatto negli ultimi 3 giorni con persone con tali sintomi
Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza che i dati personali forniti nella presente dichiarazione sono necessari per la tutela della salute propria e di tutte le altre persone presenti all’interno di questa struttura; pertanto presta il proprio esplicito e libero consenso al loro trattamento per le finalità di cui alle norme in materia di contenimento e gestione dell’emergenza da Covid-19. *
DATA *
MM
/
DD
/
YYYY
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Istituto Albertelli Newton. Report Abuse