JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
PENDAFTARAN VAKSIN COVID-19
SETIAP INDIVIDU YANG BERUMUR 18 TAHUN KE ATAS DALAM SETIAP RUMAH PERLU MENDAFTAR BORANG VAKSIN COVID 19. (SOAL SELIDIK INI HANYA MENGAMBIL MASA 3 MINIT)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
DISELARASKAN OLEH MAJLIS DAERAH LIPIS: TAMAN PERTAMA
SUNTIKAN VAKSIN COVID 19
*
Sudah
Belum
SUNTIKAN DIKENAKAN (BAGI YANG TELAH MENERIMA SUNTIKAN )
DOS 1
DOS 2
Clear selection
NAMA:
*
Your answer
NO.KAD PENGENALAN:
*
Your answer
MYSEJAHTERA ID (JIKA TIADA, TULISKAN NO.TELEFON)
*
Your answer
NO.TELEFON:
*
Your answer
ALAMAT KEDIAMAN SEMASA:
*
Your answer
STATUS OKU:
*
Ya
Tidak
ADAKAH ANDA MENGHIDAP SEBARANG PENYAKIT?
*
Kencing Manis
Tekanan Darah Tinggi
Penyakit Jantung
Asma
Kanser
Penyakit Paru-Paru Kronik
Penyakit Buah Pinggang
Penyakit Hati
Strok
Tahap Imuniti Yang Rendah
Obesiti
Tiada penyakit
Other:
Required
1. Adakah anda mengandung (Bagi yang belum menerima suntikan vaksin)
Ya
Tidak
Tidak berkaitan
Clear selection
2. Adakah anda sedang merancang kehamilan melalui rawatan ivf/iui atau klinik kesuburan (Bagi yang belum suntikan vaksin)
Ya
Tidak
Tidak berkaitan
Clear selection
3. Adakah anda sedang menyusukan anak : (Bagi yang belum suntikan vaksin)
Ya
Tidak
Tidak berkaitan
Clear selection
4. Adakah anda mempunyai sejarah alahan / alergi yang teruk terhadap makanan / ubatan sehingga memerlukan rawatan hospital (Bagi yang belum suntikan vaksin)
Ya
Tidak
Clear selection
5. Adakah anda pernah menerima sebarang vaksin pada 14 hari ke belakang (Bagi yang belum suntikan vaksin)
Ya
Tidak
Clear selection
6. Adakah anda bersetuju menerima vaksin covid 19 (Bagi yang belum suntikan vaksin)
Ya
Tidak
Clear selection
7. Sekiranya tidak bersetuju menerima vaksin, sila nyatakan sebab,
Your answer
8. Nyatakan keperluan khas yang diperlukan semasa hari suntikan (kerusi roda dan lain-lain)(Bagi yang belum suntikan vaksin)
Your answer
PERHATIAN : SEKIRANYA TERDAPAT 2 ORANG BERUSIA 18 TAHUN KE ATAS DALAM SATU RUMAH ANDA HENDAKLAH MENGISI BORANG INI BAGI SETIAP INDIVIDU TERSEBUT (2 BORANG).
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
