5/21 ポップコーン販売体験 参加希望フォーム
日程：2023年5月21日（日）
時間：10:00-16:00
場所：大船中学校（神奈川県大船市4-1-25）
対象者：障がいのある or 医療的ケアが必要な未就学児〜高校生と、そのご兄弟・保護者の方
（四肢障害、重度心身障害、長期療養、医療的ケア児/者など、会場にお越しになれる方であればどのような病気・障がいの方でも参加可能です）

ポップコーン販売体験に参加してくださるお子さんとそのご兄弟・保護者の方を募集します。

【実施内容】
　・ポップコーンをカップに入れる（主に保護者）
　・お客さんに商品を手渡す（お子さん）
　・お会計をする（主に保護者とAYAメンバー）
　（お子さんの心身の状況に合わせて、可能な内容だけで全く構いません。）

多くの方にご参加いただけるよう、1時間ごとの募集とさせていただきます。
以下のフォームより希望時間を選択してください（複数選択可）。

〆切：5月12日（金）23:59
※応募が多数の場合は抽選となります。
※当選者には5月14日（日）に、ご担当いただく時間を連絡いたします。

※お車でご来場の方は、近隣の駐車場をご利用ください。


ご登録メールアドレスは、携帯電話キャリアのアドレスはできるだけ控えてください。
　◎：gmail, yahooメールなど
　△：Softbank, docomo, auなど
ただし、◎のメールアドレスがない場合は、△でも対応させていただきます。

お申し込み後に、お申し込み内容の確認メールが自動返送されます。
イベント参加への詳細につきましては、事務局より別途メールにてご連絡をさせていただきます。

※お申し込みにあたってご質問、ご不明点などありましたら、お問い合わせよりご連絡ください。
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Email *
参加される保護者の方（代表者）のお名前（漢字）を教えてください。 *
（姓と名の間：全角スペース）
参加されるお子様のお名前（漢字）を教えてください。
 *
（姓と名の間：全角スペース）
参加されるお子様のお名前（ふりがな）を教えてください。
 *
（姓と名の間：全角スペース）
参加されるお子様のご年齢を教えてください。 *
（本イベントは、未就学児〜高校生を対象としています）
参加されるお子様、保護者の方、ご兄弟を含めて合計の参加人数をお知らせください。
 *
当日の担当希望時間を教えてください。 *

一つの時間帯に申し込みが集中した場合、抽選となります。ご参加可能なお時間全てをお選びください。

Required
当日の担当時間に関して、伝えておきたいことがございましたら教えてください。
例1）30分ほどになるかもしれないが挑戦したい！
例2）空きがあれば、2時間経験しても良い！
当日、会場で医療機器の充電が必要な方は教えてください。 *
ご期待に添えない可能性がございますことをご了承ください。
当イベントを知ったきっかけは何ですか？
 *
【上記で1.2.3.をご回答された方】よろしければ具体的に教えてください。
例1) facebook、　例2) ◯◯(団体名)からのアナウンス、　例3) ◯◯さんからの紹介　　
参加されるお子様は、けいれんなど発作を起こす可能性はございますか。 *
上記質問で「可能性がある」と答えられた方はどのような発作か詳細をご記入ください。
参加されるお子様の状態について、ご心配な点などがありましたらご記入ください。
その他あらかじめ知らせておきたいこと、参加にあたりご心配な点などありましたらご記入ください。
主催するAYAは、「スポーツ・芸術・文化を通じて、子どもたちの世界観が広がる場を提供します」をミッションに、病気や障害を持つ子どもたちを対象として活動するNPOです。今後もAYAからの情報配信を希望しますか？
 *
当日の様子を撮影した写真や動画におきまして、個人が特定される顔などが写ったものを、AYAのHPに掲載させていただくことは可能でしょうか。 *
ご条件等がございましたら、”その他” にご記載ください。
個人情報取得に関する同意 *
記載していただいた個人情報は、AYAからの情報配信以外には使用しません。ご本人・ご家族の同意がなければ第三者に個人情報を提供することもございません。取得した個人情報は管理責任者を定め、紛失や漏洩などが発生しないよう積極的な安全対策を実施いたします。
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