CADASTRO AVALIAÇÃO CANDIDATO A IMPLANTE COCLEAR
FICHA CADASTRAL

CANDIDATO A TRIAGEM PARA IMPLANTE COCLEAR NO HCRP-FMRP-USP

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ENDEREÇO COMPLETO (RUA, NUMERO, BAIRRO, CIDADE. CEP) *
TELEFONES DE CONTATO: *
PACIENTE POSSUI CONVÊNIO MÉDICO: *
NOME DO CONVÊNIO MÉDICO:
O PACIENTE FAZ SEGUIMENTO MÉDICO OTORRINOLARINGOLÓGICO? *
QUAL O SEU TIPO DE  SURDEZ NEUROSSENSORIAL? *
HÁ QUANTO TEMPO OCORREU A PERDA AUDITIVA? *
EXISTE UMA CAUSA DIAGNOSTICADA PARA A SUA PERDA AUDITIVA? QUAL? *
COMO SE COMUNICA COM AS PESSOAS? *
O PACIENTE UTILIZA APARELHO DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL (APARELHO AUDITIVO) EM AMBAS ORELHAS? *
A QUANTO TEMPO O PACIENTE FAZ USO DE APARELHO DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL (APARELHO AUDITIVO) EM AMBAS ORELHAS? *
O PACIENTE TEM ACOMPANHAMENTO FONOAUDIOLÓGICO SEMANAL REGULAR? *
O PACIENTE TEM ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO OU CONDIÇÕES DE REALIZÁ-LO EM SUA CIDADE DE ORÍGEM REGULARMENTE? *
O PACIENTE JÁ FEZ AVALIAÇÃO PARA IMPLANTE COCLEAR EM OUTRO SERVIÇO CREDENCIADO PARA TAL ATENDIMENTO? *
O PACIENTE JÁ REALIZOU ALGUM DOS EXAMES ABAIXO? *
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