ĐĂNG KÝ NHẬN PrEP MIỄN PHÍ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ĐĂNG KÝ NHẬN PrEP MIỄN PHÍ - GALANT

Đăng ký để được Miễn phí hoàn toàn bộ chi phí xét nghiệm và Nhận ngay PrEP 12 lọ/12 tháng tại GALANT

Họ và tên *

Địa chỉ

Số điện thoại (nhập ký tự số và không có khoảng trắng) *

Giới tính *

Nam

Nữ

Chuyển giới

Năm sinh

Ngày bạn đến nhận PrEP miễn phí tại GALANT *

Ngày nhận PrEP miễn phí phải sau ngày đăng ký ít nhất 01 ngày và không quên mang theo giấy CMND/CCCD trong thời gian làm việc của phòng khám.

YYYY

Số điện thoại NGƯỜI GIỚI THIỆU

Nơi đăng ký nhận PrEP *

CS1_Galant Q5: 104 Trần Bình Trọng, P.1, Quận 5, HCM. Thời gian: 7:00 - 20:00 (T2-CN)

CS2_Galant Bình Thạnh: 23 Yên Đỗ, P.1, Bình Thạnh, HCM. Thời gian: 11:00 - 20:00 (T2-T7)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report