변선생 그룹스터디 지원 신청서
신청서 접수 :  8월 12일 ~ 9월 13일
면담일정 : 수시 진행 (면담 시간은 전화 안내 예정)
면담장소 : 사랑의달팽이 사무국(약수역 10번출구, 홈페이지 www.soree119.com 오시는길 확인)
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대상자 인적사항
이름 *
생년월일 *
인공달팽이관 착용 유무 *
Required
보청기 착용 유무 *
학교 *
학년 *
연령 *
만 00세
성별 *
영어사용정도
기초영어반 신청시 기재
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휴대전화 *
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주소 *
보호자 인적사항
관계 *
성명 *
집전화 *
보호자 휴대전화 *
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재활치료 진행상황
재활치료 *
ex) 언어, 심리, 청능
언어사용정도 *
치료 회기 *
주 0회기
치료 기관 *
치료 기관 연락처 *
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개인정보 수집 및 이용 동의서
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참고 사항
신청자격 : 기초영어반 – 초등학생 / 독서토론반 – 중학교 이후 청소년
면담일정 : 수시 진행 (면담 시간은 전화 안내 예정입니다..)
면담장소 : 사랑의달팽이 사무국(약수역 10번 출구, 홈페이지 www.soree119.com 오시는길 확인)
교육일정 : 기초영어반 – 9월~12월 1, 4째주 토요일 10:30 ~ 12:00
독서토론반 – 9월~12월 평일(일정협의) 18:00 ~ 19:00
교육장소 : 3호선 경복궁역 인근 김앤장 법률사무소
문    의 : 신정현 사회복지사, 070-4322-4142
※‘변선생 그룹스터디’는 변호사님의 재능기부로 운영되는 수업입니다.
교육 신청시 일정을 잘 확인하시어 결석과 지각이 없도록 해주시기 바랍니다.
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