Highland Life 申し込みフォーム
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ご希望コース *
該当のレベルをお選びください。 *
ご受講いただきました「Level Check」の結果をもとに該当のレベルをご選択いただき次へお進みください。
（スコア　：　該当レベル）
ご希望日程 *
ご希望の日程候補や条件等をお知らせください。
尚、お申し込みの締め切りは研修開始日より　3週間前　となります。


例）
□□年〇〇月
候補①△△日　～　✕✕日
候補➁　　日　～　　日
候補③　　日　～　　日

条件：平日のみ可能　など・・・


※レベル別グループコースをお申込の場合は、
「開講状況はこちら」を参照しご希望の参加日程をご記入ください。

ご希望の宿泊数をお選びください。 *
下記項目以外の日程をご希望の方は「その他」の欄へご記入ください。
例）4泊5日、5泊6日、7泊8日以上など・・・
お名前（漢字・かな） *
お名前（ローマ字） *
生年月日 *
※18歳以上の大学生・社会人の方（高校在学中の方は除く）限定となります。
MM
/
DD
/
YYYY
性別 *
郵便番号 *
ご住所 *
電話番号（携帯・固定電話） *
ご同伴者
いらっしゃる場合には、ご同伴者様のお名前をお知らせください。
またご同伴者様にも同様に本お申込みフォームより情報の入力をお願いいたします。
TOEIC・英検 受講実績
受講時期が判明している際には最近の日程を併せてお知らせください。
参加履歴 *
参加目的 *
Required
交通手段
 *
※プログラムは基本的に、開始時刻 11：00（1泊2日）・16：00（2泊3日以上）／終了時刻 12：30 を予定しています。プログラム開始時刻に間に合うようにお越しください。
新白河駅からの無料送迎バス利用をご選択された方へ(往路）
※定期送迎バスの詳細については こちら よりご確認ください。所要はおよそ40分程です。
※西郷バスストップ間の送迎も行っておりますので、ご利用の際には備考欄へご記入ください。
新白河駅までの無料送迎バス利用をご選択された方へ(復路）
※定期送迎バスの詳細については こちら よりご確認ください。所要はおよそ40分程です。
※西郷バスストップ間の送迎も行っておりますので、ご利用の際には備考欄へご記入ください。
食物アレルギーについて *
Required
食物アレルギー詳細について
アレルギーや苦手な食材の程度（微量や加熱の有無）についてお知らせください。
<記入例>
① エビは出汁もエキスも摂取不可、揚げ油の共有も不可、その他甲殻類は加熱処理済みであればOK、生ものNG、肉と魚はウェルダン希望/生野菜OK・・・等
備考
その他上記質問以外で、ご要望等がある際にはこちらへご記入ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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