KARTA KWALIFIKACYJNA
Forma wypoczynku : Obóz
Termin : 27.07-05.08.2023
Adres Wypoczynku : "OW" Łazy,  Leśna 12 76-002 Łazy 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Imię i nazwisko dziecka *
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Pesel *
(proszę o sprawdzenie poprawności numeru pesel)
Adres zamieszkania *
Imię i nazwisko matki *
Telefon kontaktowy matki *
Imię i nazwisko ojca *
Telefon kontaktowy ojca *
Adres zamieszkania lub pobytu rodziców (w przypadku uczestnika niepełnoletniego) *
Informacja o specjalnych  potrzebach  edukacyjnych  uczestnika  wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z  niepełnosprawności, niedostosowania społecznego  lub  zagrożenia  niedostosowaniem społecznym *
Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznymi stosowanej diecie (na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary *
Informacja o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień): błonica, dur, tężec, inne.  *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Active Sport.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms