【3月10日(金)まで】体調管理チェック申請フォーム （2023全日本小学生選抜クロスカントリー大会）
  1. 本申請フォームは、新型コロナウイルス感染症対策として、出場・来場予定の競技者及びチーム関係者の体調をあらかじめ把握するために行うものです。
  2. 申請フォームへの記入は、申請書に記載された都道府県の申込責任者または当日の引率責任者（以下、「チーム代表者」という。）が行ってください。
  3. チーム代表者は、選手・監督・コーチ等を含めたチーム関係者の体調を把握し、3月4日（土）から3月10日（金）までの間の各関係者の体調管理の結果を入力し、送信してください。（1チームにつき１回の送信をお願いします）
  4. 報告日時：3月10日（金）17:00までに送信をお願いします。　　

※１　報告期限を過ぎた場合も、こちらの申請フォームから随時報告をお願いします。なお、遅れた場合の連絡は不要です。
※２　大会当日に発熱等新型コロナウイルス感染症が疑われる症状や、濃厚接触者となり、欠場せざるを得なくなってしまった場合には、来場せずにk.samanoru@gmail.comへご連絡ください。

Sign in to Google to save your progress. Learn more
【個人情報の取扱いについて】
　各種⼤会において新型コロナウイルス感染症の拡⼤を防⽌するため、参加者の健康状態を確認することを⽬的に、チーム代表者に本フォームの入力をお願いしています。
　本フォームにご記⼊いただいた個⼈情報については、厳正なる管理のもとに保管し、健康状態の把握、来場可否の判断および必要なご連絡のためにのみ利⽤します。
　また、個⼈情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本⼈の同意を得ずに第三者に提供いたしません。
　ただし、⼤会会場にて感染症患者またはその疑いのある⽅が発⾒された場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。 *
注意事項
下記①～④の注意事項をお読みいただき、チーム内にご周知ください。
　①回答内容、また、当日の健康状態により、出場/入場をお断りする場合がございます。
　②提出後も大会終了後1週間は、体調観察を行ってください。
　③大会当日は、チームの皆様に手指消毒・ソーシャルディスタンスの確保等、感染症対策にご協力ください。
　④身近で感染者との濃厚接触の可能性がある場合、保健所からの回答をお待ちください。濃厚接触者ではないという回答が無い場合、出場・来場をお断りさせていただきます。
 *
チーム代表者所属先 （申込書に記入されたチーム名・学校名など）
例）◯◯県スキー連盟
 *
チーム代表者氏名（申込書に記載された引率者または申込責任者）
例）木島　太郎
 *
チーム代表者氏名のふりがな
例）きじま　たろう
 *
携帯電話番号（緊急連絡先）
例）090-1234-5678
 *
大会前日までのすべてのチーム関係者の体調について、すべての関係者に異常がない場合にチェックを入れてください。
例）
・すべての関係者に異常なし⇒「該当なし」にチェック
・関係者のうち1人でも以上がある場合⇒次の設問へ
 *
Required
上記の質問で該当(異常・異変）があった場合、どの関係者に、いつ、どんな症状があったか記入してください。
記載例）選手の木島太郎に〇月〇日体温37.8あり、〇/〇に監督の木島花子にのどの痛みあり

※症状の例：「のどの痛み」・「咳（せき）・痰（たん）が出る」・「鼻水・鼻づまりがある（アレルギーを除く）」・「息苦しさを覚える」・「体のだるさなどがある」・「発熱（３７．５度以上）の症状がある（あった）」・「味覚異常(味がしない)」・「嗅覚異常(匂いがしない)」・「薬剤の服用(解熱剤を含む上記症状を緩和させる薬剤)」
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms