Richiesta Somministrazione /Auto-Somministrazione Farmaci

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LEGGERE ATTENTAMENTE LE SEGUENTI INDICAZIONI:

1 -- Compilare il modello online direttamente dal PC, Tablet o cellulare e cliccare sul tasto INVIA in fondo alla pagina;
il modello verrà inviato automanticamente nella vostra casella di posta elettronica indicata;

2 -- Accedere alla casella di posta elettronica che è stata indicata nel modello (controllare sia in posta in arrivo sia, eventualmente, in Indesiderata/Spam), aprire la mail contenente il modello, stamparlo, firmarlo, scannerizzarlo (o eventualemtne fotografarlo) ed inviarlo alla mail modulisticadidattica@istitutogiovagnoli.it;

3 -- Unitamente al presente modulo firmato, va inviato a modulisticadidattica@istitutogiovagnoli.it il modello word scaricabile da modulistica, sezione studenti, COMPILATO E FIRMATO DAL MEDICO CURANTE;

4 -- Compilare un modulo per ciascun alunno;

Email *

Cognome e Nome del genitore 1

Cognome e Nome genitore 2

Cognome e Nome dell'alunno *

Selezionare il plesso *

Selezionare la classe *

Affetto da (indicare patologia) *

Constatata l'assoluta necessità di somministrazioe di farmaci in ambito e orario scolastico, come da prescrizione medica allegata, rilasciata in data:

YYYY

Dal dottore (riportare cognome e nome del medico)

CHIEDONO (Indicare una sola risposta)

Di accedere alla sede scolastica per la somministraz<ione del farmaco a nostro/a figlio/a

di individuare tra il personale scolastico, gli incaricati ad effettuare la prestazione, di cui autorizzano formalmente fin d'ora l'intervento, esonerandoli da ogni responsabilità, consapevoli che la somministrazione del farmaco non rietra tra le prestazioni previste per detto personale;

di far accedere alla sede scolastica persona da noi delegata (riportare Cognome e Nome nella domanda successiva)

Clear selection

Indicare il Cognome e Nome del delegato solo se si è scelta la terza risposta alla domanda precedente

I genitori chiedono che il minore si AUTO-SOMMINISTRI la terapia farmacologica con:

la viglianza del personale scolastico (sorveglianza generica sull'avvenuta auto somministrazione)

l'affiamncamento del personale scoalstico (controllo delle modalità di auto simministrazione)

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Nel caso i genitori autorizzino l'autosomministrazione, indicare numero confezioni, nome del farmaco, lotto, scadenza.

Il presente modulo, già compilato, è stato inviato alla mail indicata sopra. Il modello va stampato, firmato, scannerizzato (o fotografato) ed inviato a modulisticadidattica@istitutogiovagnoli.it

Successivamente alla compilazione online del presente modulo, scaricare dal sito dell'istituto cliccando su Modulistica, sezione Studenti, Modulo somministrazione farmci a cura del medico. Questo modulo, una volta compilato, va scannerizzato (o fotografato) ed inviato alla mail modulisticadidattica@istitutogiovagnoli.it

Qualora si apposta la firma di un solo genitore, questa si intende apposta anche quale espressione della volontà dell'altro genitore che esercita la podestà genitoriale.

Firma genitore1______________________________________________________
Firma genitore2______________________________________________________________

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

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