JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Cuando se trata de salud, OSPEDYC te cuida.
Vamos a solicitarte una serie de datos para que un/a representante de OSPEDYC se ponga en contacto y te brinde un asesoramiento afiliatorio personalizado.
Este formulario deberá ser completado por aquella persona que quiera comenzar el proceso afiliatorio desde cero.
Para quienes ya cuentan con OSPEDYC como obra social, pero necesitan terminar de confirmar el alta para acceder a las prestaciones, deberán contactarse con la seccional más cercana a su domicilio.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nombre completo
*
Your answer
DNI
*
Indicar el número de su documento de identidad sin puntos, comas o espacios.
Your answer
Lugar de residencia (Localidad/Provincia)
*
Your answer
Teléfono celular de contacto
*
Your answer
Correo electrónico
*
Your answer
Situación laboral
*
Choose
Empleado/a en relación de dependencia
Monotributista
Servicio doméstico
Contrato temporario (Relación de dependencia)
Otra
¿Cuál es tu ingreso mensual bruto? (El bruto es el monto que figura SIN los descuentos)
*
Your answer
¿Sos afiliado/a a UTEDYC?
*
Choose
Sí
No
¿A quienes te gustaría incluir en la obra social? (Especifica)
*
El grupo familiar puede incluir pareja (acta convivencial/certificado de matrimonio) e hijas/os menores de 21 años o hasta 25 años con Certificado de Alumno Regular)
Nadie
Esposa/o
1 menor
2 menores
3 menores
Other:
Required
¿Qué cobertura médica tenés hoy en día? (Por ejemplo: Ospoce, Osecac, Swiss Medical, Galeno, Hospital Italiano, Hospital Alemán, Sancor Salud, etc.)
*
Your answer
¿Cómo llegaste a este formulario?
*
Redes Sociales UTEDYC
Redes Sociales OSPEDYC
Correo electrónico
Página web OSPEDYC
Página web UTEDYC
Seccional UTEDYC
Publicidad en predios/hoteles UTEDYC
Other:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Ospedyc.org.ar.
Report Abuse
Forms