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Seguimiento de sesiones de acompañamiento
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DATOS DE LA INSTRUCTORA
A continuación por favor llene sus datos de identificación y contacto
DNI (Si es el DNI anotar solo el número, si es otro documento indicarlo entre paréntesis)
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Nombre
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Celular (si reside en otro país anotar el número completo indicando código de país y ciudad para poder incluirlo en grupo de WhatsApp)
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DATOS DE LA USUARIA
A continuación registro los datos de afiliación de la usuaria
01. DNI usuaria (Si es el DNI anotar solo el número, si es otro documento indicarlo entre paréntesis)
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02. Apellidos
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03. Nombres
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04. Celular usuaria
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05. Fecha de la sesión
MM
/
DD
/
YYYY
LOGROS DE LA SESIÓN (solo registro lo que corresponda a la sesión actual)
06. Se aclara mitos
Sí
No
No aplica
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07. Entiende registro básico con tres símbolos
Sí
No
No aplica
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08. Aceptan dos semanas sin intimidad
Sí, sin problemas
Sí, con reticencias
No
No aplica
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09. Utilizan 3 símbolos básicos adecuadamente
Sí
No
Ya utilizan más símbolos
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10. Identifica su PBI
Sí
No
Todavía
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11. Entiende Regla 1
Sí
No
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12. Entiende Regla 2
Sí
No
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13. Entiende Regla 3
Sí
No
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14. Entiende Regla 4
Sí
No
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15. Identifica menstruación
Sí
No
No aplica
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16. Identifica punto de cambio
Sí
No
No aplica
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17. Identifica su cúspide
Sí
No
No aplica
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18. Registra gráfica diariamente
Sí
No
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19. Aplica bien Regla 1
Sí
No
No aplica
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20. Aplica bien Regla 2
Sí
No
No aplica
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21. Aplica bien Regla 3
Sí
No
No aplica
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22. Aplica bien Regla 4
Sí
No
No aplica
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23. Utiliza bien nuevos símbolos (1, 2, 3, =, X)
Sí
No
Todabvía
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24. Utiliza bien todos los símbolos
Sí
No
Tal vez
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25. Reconoce fases pre y pos ovulatoria de sus ciclos
Sí
No
No aplica
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26. Reconoce fase lútea apropiada
Sí
No
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27. Logra independencia de uso
Sí
No
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28. ¿Ha utilizado el MOB durante la lactancia?
Sí
No
No aplica
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29. ¿ La motivación para llevar el método sigue siendo el mismo que cuando recién lo aprendió?
Sí
No
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30. Si en la pregunta anterior respondió No, describa aquí cuál es la motivación actual
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31. Si ya lleva 6 o más meses de estar utilizando el MOB, ¿Está contenta con el método?
Sí
No
Indiferente
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32. Si en la pregunta anterior contestó No, describa aquí el motivo para ello
Sí
No
Indiferente
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33. Si ya lleva 6 o más meses ¿Está funcionando según su expectativa de espaciar nacimientos? (Si está buscando el embarazo no contestar esta pregunta)
Sí
No
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34. Si está buscando el embarazo ¿ha logrado gestar? (si no está buscando el embarazo, dejar en blanco)
Sí
No
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35. Si ya tiene 6 o más meses con el MOB. ¿Lo recomendaría?
Sí
No
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36. Comentarios (anote aquí cualquier comentario u observación que considere importante en relación a la sesión que está reportando)
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