Опросник по оценке качества жизни при сахарном диабете
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Номер участника программы
Укажите, пожалуйста, свой возраст
Clear selection
Clear selection
Clear selection
Беспокоит ли Вас покраснение, воспаление кожи, появление пузырьков с гноем на коже? *
Беспокоит ли Вас повышенная сухость кожи, образование долго не заживающих трещин на стопах? *
Беспокоит ли Вас образование язв, ранок на коже? *
Беспокоит ли Вас появление небольших болезненных ранок, язв во рту? *
Страдаете ли Вы нарушениями стула (запорами)? *
Отмечаете ли Вы увеличение массы тела?
Clear selection
Придерживаетесь ли Вы диеты?
Clear selection
Страдаете ли Вы периодически появляющимися болями в области желудка? *
Clear selection
Беспокоит ли Вас чувство учащенного сердцебиения? *
Бывает ли у Вас чувство головокружения, потемнение в глазах при подъеме с постели? *
Бывает ли у Вас обморочное состояние? *
Clear selection
Clear selection
Характерны ли для Вас головные боли? *
Беспокоит ли Вас одышка при физической нагрузке? *
Беспокоят ли Вас боли в области сердца? *
Беспокоят ли Вас боли в области икр ног, появляющиеся или усиливающиеся при ходьбе и исчезающие или уменьшающиеся при остановке, в покое? *
Имеется ли у Вас язвенное поражение стоп ног? *
Характерны ли для Вас ноющие «крутящие» боли в мышцах голеней в ночное время? *
Отмечаются ли у Вас болезненные судороги в икрах ног (ночью, в покое)? *
Беспокоит ли Вас снижение силы в ногах? *
Характерны ли для Вас тупые, распространенные, тянущие боли в симметричных участках рук или ног в ночное время? *
Характерно ли для Вас снижение зрения? *
Отмечаете ли Вы снижение слуха? *
Отмечаете ли Вы снижение болевой чувствительности в области кистей рук и стоп? *
Отмечаете ли Вы снижение ощущения тепла или холода в области кистей рук и стоп? *
Испытываете ли Вы трудности при опознавании предметов на ощупь? *
Отмечаете ли Вы снижение половой функции? *
Характерно ли для Вас чувство давящего одиночества, своей ненужности? *
Отмечаете ли Вы у себя неустойчивость настроения (повышенная плаксивость, раздражительность)? *
Как часто Вы испытываете чувство тревоги за свою жизнь, беспокойства? *
Испытываете ли Вы чувство страха смерти? *
Страдаете ли Вы снижением памяти? *
Причиняют ли Вам неудобство регулярные визиты к врачу- эндокринологу? *
Часто ли Вам приходится менять препараты для лечения сахарного диабета? *
Удается ли Вам регулярно посещать окулиста и невропатолога? *
Пользуетесь ли Вы регулярно тест-полосками для определения уровня сахара? *
Имеете ли Вы в своем распоряжении глюкометр? *
Посещали ли Вы школу сахарного диабета? *
Ознакомлены ли Вы с правилами ухода за ногами? *
Вы довольны результатами проводимого лечения? *
Вас тяготят Ваши служебные и домашние обязанности? *
Вы считаете, что ваше заболевание мешает вашей реализации на работе, профессиональному росту? *
Вы считаете себя обременительным для окружающих? *
Получаемое Вами лечение (таблетированные препараты, инъекции) оказывает влияние на Вашу жизнь? *
Вы просыпаетесь ночью и не можете уснуть *
Ваш сон нарушают болевые ощущения? *
Вы вынуждены просыпаться в связи с позывами на мочеиспускание? *
Вы просыпаетесь ночью с чувством жажды и Вам необходимо выпить воды *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms