予診表
患者様にとって、より良い治療を受けて頂くため参考にさせて頂くものです。
プライバシーを守り、患者様のカルテと一緒に保管します。
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1. お客様の情報をお答えください
お名前 *
ふりがな *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
性別 *
郵便番号 *
ご住所 *
自宅電話番号
ハイフン(-)は不要です。半角数字のみで入力をお願いします。
携帯電話
ハイフン(-)は不要です。半角数字のみで入力をお願いします。
ご職業 *
勤務先（学校） *
メールアドレス *
家族構成 *
一緒に暮らしている方を選択して下さい *
Required
こちらから連絡しても良い連絡先を選択して下さい *
Required
2. ご紹介で来院された方はお答えください
ご紹介者のお名前とご関係を記入して下さい
ご家族が通院している場合もお名前を記入して下さい
例）紹介者：伝馬　太郎　　関係：父
3. 伝馬歯科・矯正歯科を知ったきっかけを教えて下さい
4. 希望される費用と診察について選択して下さい *
5. 4の質問で【多少費用が掛かってでもしっかり治療したい】と回答された方はお答えください
複数回答可
6. 今回、伝馬歯科・矯正歯科を受診しようと思った理由をできるだけ詳しくご記入下さい *
例：〇〇や〇〇が気になっており原因と対策を知りたい。今後の人生において〇〇なので〇〇を希望している
7. 現在、他の病院に通院していますか *
8. 7の質問ではいと回答された方はお答えください
病院名と医科・歯科、全てご記入下さい
8. 次の病気にかかったことがある病気を選択して下さい *
Required
9. お薬を服用中の方は、薬品名（市販薬等を含む）を記載して下さい
10. ご家族（ご両親・祖父・祖母）の中で、次の病気をお持ちでしたら選択してください *
遺伝要因の確認になります。
Required
11. 今までの歯の治療について教えてください *
はい
いいえ
麻酔が効きにくかった
治療中に気分が悪くなった
抜歯中に気分が悪くなった
抜歯後、血が止まりにくかった
12. アレルギーや喫煙について教えて下さい *
はい
いいえ
薬のアレルギーがある
食べ物のアレルギーがある
その他アレルギーがある
心臓のペースメーカーを使用している
たばこを吸っている
13. 12の質問でアレルギーがあると回答された方はお答えください
アレルギーについて具体的な内容を記載ください
14. 12の質問でたばこを吸っていると回答された方はお答えください
1日に吸われる本数を記載して下さい
女性の方に質問です
15. 現在、妊娠妊娠していますか？またはその可能性がありますか
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16. 15の質問ではいと回答された方はお答えください
妊娠何週目もしくは何ヶ月目でしょうか
17. 現在、授乳授乳中ですか
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最後に
ご質問があれば記入して下さい
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