"PENDATAAN VAKSINASI COVID-19 UNTUK USIA DIATAS 12 TAHUN DI WILAYAH KELURAHAN BONTANG KUALA TAHUN 2021"

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Sesuai Dengan Surat Edaran Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 440/887/Dinkes.01 Tentang Pendaftaran Vaksinansi Covid 19 untuk Usia 12 Tahun, Maka Masyarakat Kelurahan Bontang Kuala yang belum mendapatkan Vasin Covid-19 dimohon untuk mengisi Form Pendaftaran di bawah ini. Untuk jadwal Vaksin akan diinformasikan selanjutnya.

NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) *

NAMA LENGKAP *

JENIS KELAMIN *

PRIA

WANITA

ALAMAT LENGKAP (SESUAI KTP) *

TEMPAT LAHIR *

USIA / UMUR *

TANGGAL LAHIR *

YYYY

ANDA TINGGAL DI WILAYAH RT BERAPA ? *

NOMOR HANDPHONE *

ANDA MASUK DALAM KATEGORI ? *

12 - 17 Tahun

18 - 50 Tahun

51 - 60 Tahun

Lebih dari 60 Tahun

APAKAH ANDA PERNAH POSITIF COVID-19 *

Pernah dan Sudah Dinyatakan Sembuh Lebih dari 1 Bulan

Pernah dan Sudah Sembuh Lebih dari 3 Bulan

Tidak Pernah

APAKAH ANDA SUDAH PERNAH MENDAPATKAN VAKSIN COVID 19 SEBELUMNYA? *

Sudah Pernah Vaksin Covid 19 Yang Pertama.

Belum Pernah Sama Sekali.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms