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東北大学【家族の脳科学】
『家族の脳科学』へのご協力をご検討いただき誠にありがとうございます。お手数ですが、以下の質問へご回答ください。
お名前やご年齢を正確に把握するため、必ず、ご家族3名様分のご入力をお願い致します。
大変多くの皆様のご応募を頂き、2024年2月・3月の募集は終了いたしました。
本研究は4月以降も継続し、さらに多くの皆様のご協力を必要としております。今後のご参加をご希望くださる皆様は、以下のフォームへのご入力をお願い致します。新たな調査日程が決まり次第、ご案内をお送り致します。
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【お申込前の確認事項】
本研究に安全にご参加頂くための確認事項です。ご回答によっては、ご参加をお控え頂く場合がございます。
その際は担当者からご連絡致しますので、ご了承ください。
あなたと、一緒に参加されるご家族様の中に、現在、歯の矯正をしてる方はいますか?(金歯・銀歯・インプラントは問題ございません)
*
はい(MRI検査で事故が発生する可能性があるため、取り外せない場合は研究にご参加頂けません)
いいえ
あなたと、一緒に参加されるご家族様の中に、閉所恐怖症または暗所恐怖症の方は
いますか?
*
はい(MRI検査でパニックが起こる危険があるため、研究にはご参加頂けません)
いいえ
あなたと、一緒に参加されるご家族様の中に、体内金属(心臓ペースメーカー, 脳動脈クリップなど)を使用している方はいますか?
*
はい(MRI検査で事故が発生する可能性があるため、研究にご参加頂けません)
いいえ
あなたと、一緒に参加されるご家族様の中に、刺青やアートメイクをしている方はいますか?
*
はい(MRI検査で事故が発生する可能性があるため、研究にご参加頂けません)
いいえ
あなたと、一緒に参加されるご家族様の中に、妊娠している、または妊娠している可能性のある方はいますか?
*
はい(お身体の安全を最優先するため、研究にはご参加頂けません)
いいえ
今回一緒にご参加されるお子様、または親御様は、ご血縁の方でいらっしゃいますか?
*
はい
いいえ(申し訳ございません。本研究へはご参加いただけません)
3親等以内(曾祖父母まで)のご親族はすべて日本人ですか?
*
はい
いいえ(申し訳ございません。本研究へはご参加いただけません)
あなたと、一緒に参加されるご家族様は、これまでに以下の疾患に罹患されたことがありますか?(研究にご参加頂けない場合があります)
*
脳血管性疾患(脳梗塞、くも膜下出血など)
脳腫瘍
頭蓋内炎症性疾患(脳炎、髄膜炎など)
神経変性疾患(脊髄小脳変性症・ALSなど)
てんかん
意識消失を伴う頭部外傷
重篤な心疾患
重篤な意識障害
脳腫瘍以外の悪性腫瘍(治療中)
脳腫瘍以外の悪性腫瘍(現在は治療していない)
特になし
Required
あなたと、一緒に参加されるご家族様の中に、ネイルアートをしている方はいますか?
*
はい(→変色や火傷の危険があります。ご参加当日ははずしてください)
いいえ
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