[UPDATE 30/4 và 01/5] TỜ KHAI Y TẾ ĐỐI VỚI NHÂN SỰ VÀO BSR - MEDICAL DECLARATION FORM (TO BSR)
Khai báo y tế là trách nhiệm của bạn đối với cộng đồng và gia đình. Thông tin khai báo trung thực và đầy đủ sẽ giúp ngăn chặn dịch COVID-19 lây lan/ Medical declaration is your responsible to the community and your family. Your adequate and reliable declared information will help prevent the spread of COVID-19 in our community.    

Khuyến cáo/ Warning: Khai báo thông tin y tế sai sự thật là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể xử lý hình sự/ Untruthful medical declaring is a violation of Vietnamese law, and may be subjected to criminal prosecution.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Ngày khai báo y tế (Medical declaration date): *
MM
/
DD
/
YYYY
Họ tên (viết chữ in hoa)/Fullname: *
Mã số thẻ vào BSR/ID Badge Number: *
Địa chỉ đang ở/ lưu trú tại Quảng Ngãi/Address in Quảng Ngãi
Tỉnh/ Province: *
Số nhà/ tên khách sạn, tên đường, tổ/ House No./ hotel name, street/ village: *
Quận/Huyện/Thành phố/District/City: *
Phường/xã/Ward: *
Điện thoại/Phone number: *
I. THÔNG TIN VỀ NƠI ĐẾN/ NƠI LƯU TRÚ/ TRAVELLING INFORMATION
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị hoặc gia đình (người đang ở cùng) có đến những địa phương nào sau đây?/ In the past 14 days, have you and your family (who you are living together) visited these Cities/ Provinces below? *
Có/Yes
Không/No
Hà Nam/ Ha Nam Province
Hà Nội/ Ha Noi
Hưng Yên/ Hung Yen Province
TP Hồ Chí Minh/ Ho Chi Minh City
Vĩnh Phúc/ Vinh Phuc Province
Đà Nẵng/ Da Nang City
Bạn có đến các địa điểm liên quan đến ca nghi nhiễm tại Hội An và Đà Nẵng như Phụ lục 1 bên dưới không?
Bạn có đến các địa điểm công bố của Bộ y tế liên quan đến ca bệnh tại Hà Nam-Hà Nội- Hưng Yên-Vĩnh Phúc-Yên Bái như Phụ lục 2 bên dưới không?
Phụ lục 1. Các địa điểm liên quan đến ca nghi nhiễm tại Hội An và Đà Nẵng
https://drive.google.com/file/d/1BFiJ24mM8t0S6-kB766mnMxaAi0GbNCQ/view?usp=sharing
Phụ lục 2. Các địa điểm công bố của Bộ y tế liên quan đến ca bệnh tại Hà Nam-Hà Nội- Hưng Yên-Vĩnh Phúc-Yên Bái
https://drive.google.com/file/d/1klLq3JiLOtHKnQIYn0j52nHscTyNayPX/view?usp=sharing
Nếu có ghi rõ thời gian lưu trú, tên tỉnh/ thành phố và quận/ huyện (có thể kê khai nhiều địa điểm theo format bên dưới)? If ‘yes’, please detail Time/Date, Name of Province/ City. Nếu 'Không' thì bỏ qua và khai báo bước II.
Từ ngày ……/……/2021 đến ngày ……/……/2021 :  Địa chỉ (phường/huyện/tỉnh/ thành phố) ...
II. THÔNG TIN VỀ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE/ PERSONAL HEALTH INFORMATION
Trong vòng 14 ngày qua và hiện tại, Anh/Chị có thấy xuất hiện một trong các triệu chứng như người có biểu hiện sốt, ho hoặc khó thở, viêm phổi hay không?/ In the past 14 days and at present, have you feel/found any of the following symptoms: fever, cough, shortness of breath, or pneumonia *
Nếu có các triệu chứng trên, hãy cho biết chi tiết ngày có triệu chứng và tình trạng hiện tại/ If ‘yes’, please detail date of symptoms, and your current health status:
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có gặp/tiếp xúc với người được xác định bệnh hoặc nghi ngờ nhiễm Covid-19 không?/ During the past 14 days, have you meet/contacted with person Covid-19 confirmed case or suspected cases? *
Nếu có tiếp xúc, hãy cho biết chi tiết về thời điểm và địa điểm tiếp xúc, tên và hình thức tiếp xúc/ If ‘yes’, please detail time, location, name of suspected person, and the way of contacting:
Tôi cam kết những thông tin trên là đúng sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp sai thông tin có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng và tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./ I guarantee the above information is true, and I understand that untruthful and wrong information may lead to serious consequences, so that I am legally responsible for all information I have given.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms