JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Анкета пациента Кардионеврологического центра МКДЦ
Уважаемый пациент! Просим Вас оценить качество медицинской помощи
в нашем центре, чтобы мы могли стать лучше. Опрос анонимный. Благодарим за участие!
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
1. Пожалуйста, оцените работу сотрудников следующих служб:
1
2
3
4
5
Call-центр (напоминание о госпитализации)
Гардероб
Охрана
Менеджер (во время оформления)
Служба сопровождения
1
2
3
4
5
Call-центр (напоминание о госпитализации)
Гардероб
Охрана
Менеджер (во время оформления)
Служба сопровождения
Clear selection
2. Если Вы остались неудовлетворены работой сотрудников указанных выше служб, пожалуйста, укажите, чем именно?
Your answer
3. Пожалуйста, оцените работу медсестер отделения:
Плохо
1
2
3
4
5
Отлично
Clear selection
4. Если Вы остались неудовлетворены работой медсестры, пожалуйста, укажите, чем именно?
Вежливость и внимательность
Качество выполнения манипуляций (уход, забор крови, установка капельниц и др.)
Оперативность (скорость оказания помощи)
Внешний вид (опрятность)
Other:
5. Пожалуйста, оцените работу Вашего лечащего врача:
Плохо
1
2
3
4
5
Отлично
Clear selection
6. Если Вы остались неудовлетворены работой Вашего лечащего врача, пожалуйста, укажите, чем именно:
Выберите один или несколько вариантов или напишите свой.
Объяснение назначений по диагностике (напр., УЗИ)
Объяснение врачом назначенного лечения
Понятность и полнота ответов на Ваши вопросы
Вежливость и внимательность
Внешний вид (опрятность)
Other:
7. Пожалуйста, оцените время ожидания:
Выберите оценку для каждой строки, где 5 - отлично, 1 - плохо
1
2
3
4
5
Время ожидания записи на прохождение комплексной программы
Назначение записи на удобное для Вас время
Время ожидания приема врачей перед кабинетом
1
2
3
4
5
Время ожидания записи на прохождение комплексной программы
Назначение записи на удобное для Вас время
Время ожидания приема врачей перед кабинетом
Clear selection
8. Как Вы оцениваете организацию лечебно-диагностического процесса в КНЦ?
Плохо
1
2
3
4
5
Отлично
Clear selection
9. По Вашим ощущениям, насколько результативным было Ваше обращение в КНЦ?
Плохо
1
2
3
4
5
Отлично
Clear selection
10. Пожалуйста, оцените условия пребывания в отделении:
Выберите оценку для каждой строки, где 5 - отлично, 1 - плохо
1
2
3
4
5
Чистота
Состояние сантехники
Состояние мебели
Температура в палате
1
2
3
4
5
Чистота
Состояние сантехники
Состояние мебели
Температура в палате
Clear selection
11. Пожалуйста, оцените питание в отделении:
Плохо
1
2
3
4
5
Отлично
Clear selection
12. Если Вы остались неудовлетворены питанием, пожалуйста, укажите, чем именно:
Размер порций
Вкусовые качества блюд
Вкусовые качества напитков
Разнообразие блюд в меню
Состояние посуды и приборов
Вежливость сотрудников по раздаче
Other:
13. Пожалуйста, укажите Ваш пол:
Мужской
Женский
Clear selection
14. Пожалуйста, укажите Ваш возраст:
Choose
До 18 лет
18-30 лет
31-40 лет
41-50 лет
51-60 лет
61-70 лет
Старше 70 лет
15. Ваш статус:
Choose
Работающий
Работающий пенсионер
Неработающий пенсионер
Учащийся, студент
Безработный
16. Пожалуйста, оставьте Ваш отзыв о пребывании в МКДЦ (благодарность, предложение, замечание). Что может сделать МКДЦ, чтобы стать лучше?
Your answer
17. Если у Вас есть жалоба, пожалуйста, оставьте свои контакты, и мы свяжемся с Вами для решения возникшей проблемы:
Важно! Нам будет проще решить Вашу проблему, если Вы укажете ФИО и дату пребывания в нашем центре, контактный телефон или почту.
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
