Ваш возраст

Место работы (род занятий)

Семейное положение и дети

Отметьте проблемы, которые Вам хотелось бы решить с помощью психолога:

Краткое описание проблемы. Что не так в жизни? Что Вы хотели бы изменить? Когда началась эта проблема?

Как Вы считаете, в чем именно главная причина Вашей проблемы и что является сейчас для Вас главным препятствием в ее решении?

Какие средства Вы уже пробовали применить для решения проблемы (к кому обращались, что предпринимали)?

Что ожидаете от работы с психологом? Что было бы для Вас хорошим результатом? 

Посещали ли Вы психологические тренинги? Занятия другого психолога?