Consent for COVID-19 Testing of Minor

To be completed by a parent or legal guardian of a student less than 18 years of age seeking COVID-19 testing at Arcola School District.

Douglas County Health Department in cooperation with the Arcola School District will be providing rapid testing during the 2021-2022 school year.. Part of the Back to School Plan is that the Arcola School District requires consent to conduct COVID-19 testing for students who attend school. Rapid antigen COVID-19 tests will be administered by CLIA-licensed school employees. These tests are designed to return results within 15 minutes. the Arcola School District will implement the following testing protocol:

1. Any student who exhibits COVID-19 symptoms at school will be tested.

2. Any student that qualifies for the Test - To - Stay procedure will be tested based on timelines set forth in that procedure.

3. Parents may bring symptomatic students to school to be tested as well.

If your child receives a positive result, you will be contacted immediately to pick up your child from school. The district strongly recommends that you seek medical advice, care, and treatment from your child’s medical provider if you have questions or concerns, or if your child’s condition worsens.

As the parent/legal guardian of a minor student (“Student”), I hereby give my express consent for Student to be tested for COVID-19 in connection with the Douglas County Health Department and under the authorization of a supervising physician. I understand that a nasal swab will be collected from Student and tested for COVID-19 using a rapid antigen test.

1. Potential Risks: I acknowledge the potential risks of my child’s COVID-19 test include the possibility of incorrect test results because of false positives and false negatives.

2. Arcola School District is not a Medical Provider: I understand Arcola School District is not acting as Student’s medical provider and that this testing does not replace treatment by Student’s medical provider.

3. Disclosure to Government Authorities: I acknowledge that Arcola School District will provide Student’s COVID-19 test to the Douglas County Health Department to obtain a test result and to control, prevent, and mitigate the spread of COVID-19. I further acknowledge that the Student’s test results and associated information may be shared with appropriate county, state, or other governmental and regulatory entities as may be permitted by law.

4. Release: To the fullest extent permitted by law, I hereby release, discharge, and hold harmless, the Arcola School District, including, without limitation, any of its respective officers, directors, employees, representatives and agents from any and all claims, liability, and damages, of whatever kind or nature, arising out of or in connection with any act or omission relating to my Student’s COVID-19 diagnostic test or the disclosure of my Student’s COVID-19 test to the Douglas County Health Department.

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Debe ser completado por un padre o tutor legal de un estudiante menor de 18 años de edad en busca de pruebas de COVID-19 en el Distrito Escolar de Arcola.

El Departamento de Salud del Condado de Douglas, en cooperación con el Distrito Escolar de Arcola, proporcionará pruebas rápidas durante el año escolar 2021-2022. Parte del Plan de Regreso a la Escuela es que el Distrito Escolar de Arcola requiere el consentimiento para realizar las pruebas COVID-19 para los estudiantes que asisten a la escuela. Las pruebas rápidas de antígeno COVID-19 serán administradas por empleados escolares con licencia de CLIA. Estas pruebas están diseñadas para devolver resultados en 15 minutos. el Distrito Escolar de Arcola implementará el siguiente protocolo de evaluación:
Se evaluará a cualquier estudiante que presente síntomas de COVID-19 en la escuela.
Cualquier estudiante que califique para el procedimiento Test - To - Stay será evaluado en base a los plazos establecidos en ese procedimiento.
Los padres pueden traer estudiantes sintomáticos a la escuela para ser evaluados también.

Si su hijo recibe un resultado positivo, se le comunicará inmediatamente para recoger a su hijo de la escuela. El distrito recomienda encarecidamente que busque asesoramiento médico, atención y tratamiento del proveedor médico de su hijo si tiene preguntas o inquietudes, o si la condición de su hijo empeora.


Como padre/tutor legal de un estudiante menor de edad ("Estudiante"), por la presente doy mi consentimiento expreso para que el Estudiante sea examinado por COVID-19 en conexión con el Departamento de Salud del Condado de Douglas y bajo la autorización de un médico supervisor. Entiendo que se tomará un hisopo nasal del Estudiante y se analizará para detectar COVID-19 mediante una prueba rápida de antígeno.

Riesgos potenciales: Reconozco que los riesgos potenciales de la prueba COVID-19 de mi hijo incluyen la posibilidad de resultados incorrectos debido a falsos positivos y falsos negativos.
El Distrito Escolar de Arcola no es un Proveedor Médico: Entiendo que el Distrito Escolar de Arcola no actúa como proveedor médico del Estudiante y que esta prueba no reemplaza el tratamiento por parte del proveedor médico del Estudiante.
Divulgación a las autoridades gubernamentales: Reconozco que el Distrito Escolar de Arcola proporcionará la prueba COVID-19 del Estudiante al Departamento de Salud del Condado de Douglas para obtener un resultado de la prueba y para controlar, prevenir y mitigar la propagación del COVID-19. Además, reconozco que los resultados de las pruebas del Estudiante y la información asociada pueden compartirse con el condado, el estado u otras entidades gubernamentales y regulatorias correspondientes según lo permita la ley.
Liberación: En la máxima medida permitida por la ley, por la presente libero, descargo y eximo de responsabilidad al Distrito Escolar de Arcola, incluidos, entre otros, a cualquiera de sus respectivos funcionarios, directores, empleados, representantes y agentes de todas y cada una de las reclamaciones y responsabilidades. , y daños, de cualquier tipo o naturaleza, que surjan de o en conexión con cualquier acto u omisión relacionado con la prueba de diagnóstico COVID-19 de mi Estudiante o la divulgación de la prueba COVID-19 de mi Estudiante al Departamento de Salud del Condado de Douglas.