Aanmelding gezinnen 2023
Beste  deelnemer,

Op dit formulier kunt u uw huidige gegevens kenbaar maken aan Stichting Autstede en uw wensen aangeven voor de weekenden van 2023.  

Wanneer uw gezin geselecteerd wordt voor deelname krijgt u een formulier toegestuurd met verdere specifiekere vragen. 

Alvast bedankt voor uw aanmelding!
Met vriendelijke groeten,  

Het  Autstede  Team.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Informatie Ouders
Naam ouder 1 (let op voor- en achternaam) *
Telefoon ouder 1 *
Dieetwensen ouder 1  *
Naam ouder 2 (let op voor- en achternaam)
Telefoon ouder 2
Dieetwensen ouder 2
Clear selection
Adresgegevens *
Naam (en relatie tot) noodcontact tijdens het weekend *
Let op! Graag een contact noteren welke NIET mee gaat tijdens het weekend, mocht er bijvoorbeeld iets met u gebeuren. 
Telefoonnummer noodcontact *
Ik zou graag de volgende weekenden deel willen nemen
24-26 maart 2023, De Bosbeek, Bennekom
 *
12-14 mei 2023, Koos Vorrink, Lage Vuursche
 *
22 -24 september 2023, Het Zeehuis, Bergen aan Zee
 *
24-26 november 2023, De Bosbeek, Bennenkom
 *
Informatie kind(-eren)
Naam kind 1 (let op voor- en achternaam) *
Geboortedatum kind 1 *
MM
/
DD
/
YYYY
Diagnose kind 1 *
Dieetwensen kind 1 *
Heeft kind 1 allergieën? *
Naam kind 2 (let op voor- en achternaam)
Geboortedatum kind 2
MM
/
DD
/
YYYY
Diagnose kind 2
Clear selection
Dieetwensen kind 2
Clear selection
Heeft kind 2 allergieën?
Clear selection
Naam kind 3 (let op voor- en achternaam)
Geboortedatum kind 3
MM
/
DD
/
YYYY
Diagnose kind 3
Clear selection
Dieetwensen kind 3
Clear selection
Heeft kind 3 allergieën?
Clear selection
Zijn er andere dingen die voor ons als organisatie belangrijk zijn om te weten?  
De vergoeding per Austede-weekend bestaat uit begeleidingskosten voor elk kind met een indicatie (€ 460,- per weekend) en een eigen bijdrage voor alle andere deelnemers uit het gezin van €25,-. De eigen bijdrage is altijd voor eigen rekening. De begeleidingskosten kunt u uit een PGB betalen. Deze regeling dient u voorafgaande aan het weekend met uw eigen gemeente te regelen. Met deze aanmelding geeft u aan dit te hebben gelezen en begrepen. Wij gaan ervan uit dat u met deze aanmelding akkoord gaat met de kosten die hieraan verbonden zijn. Bij vragen kunt u contact op nemen met info@autstede.nl *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of autstede.nl. Report Abuse
Google Forms