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ちゃれんじキャンプ申し込み（5～7月）
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■ 申込開始日 ■
4月28日(日)13：00～
☆重要 ☆
期間前のお申し込みは全て無効となります。
＊メールの返信等も行いませんので、予めご了承願います。
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■ 申込番号 ■
【１
】5/25～5/26
「かすみがうらちゃれキャン」
※テント泊
対 象 ：小学１～６年生
開催場所：ラクスマリーナ・霞ケ浦
参 加 費 ：12,
000円
定 員 ：20名程
※男女別テントでの宿泊となるため、男女比を考慮し
定員を調整させていただく場合がございます。予めご了承ください。
■ 特記事項 ■
☆申し込み受付後、4/30(火)以降、ご記入いただいた
メールアドレス宛に【キャンプ申込みの結果】を
お送りいたします。
☆１週間以内に連絡がない場合は
お手数ですが再度事務局までお問い合わせください。
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* Indicates required question
参加希望キャンプ
*
【１】5/25～5/26 ＠ラクスマリーナ
Required
お子様のお名前（例：ネクスト 太郎）
*
Your answer
ふりがな（例：ねくすと たろう）
*
Your answer
性別
*
男
女
Other:
携帯電話番号 ★電話番号はキャンプ時連絡がつくものをご入力ください。
*
ハイフンを含めて半角で記入してください。（例）080-1234-5678
Your answer
生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
学校名（例：つくば小）
*
Your answer
学年（年生）
*
1
2
3
4
５
６
Other:
郵便番号
*
ハイフンを含めて半角で記入してください。（例）000-0000
Your answer
住所（◯◯市◯◯1-1-1）
*
Your answer
住所２（物件名、号室）
Your answer
メールアドレス
*
＊キャンプ時連絡がつくもの、PDFファイルが受信可能であるアドレス
Your answer
身長／cm（例：130）＊数字のみ
*
Your answer
体重／kg（例：30）＊数字のみ
*
Your answer
親元を離れた宿泊経験について
*
ある
ない
Other:
テント泊の経験について
*
ある
ない
Other:
現在の健康状況（野外活動やスポーツ活動に影響する現在治療中の疾患、傷害がある。）
Your answer
既往歴・アレルギーなど（キャンプ中の食事など注意する点あれば記入ください）
Your answer
ネクストワンをどのようにお知りになりましたか？
*
お友達の紹介
常陽小学生新聞
インターネット
SNS（FacebookやInstagram等）
ネクストワンの教室内で配布されるチラシ
現在スポーツ教室参加
Other:
Required
キャンプ参加動機・参加のきっかけなど記載下さい（キャンプを通して身につけて欲しいこと、本プログラムに期待する点や、子どもとの接し方で考慮すべき点などあればお書きください）
*
Your answer
〈同意条件〉
本プログラム実施中に事故などが起き緊急を要する場合、レントゲン撮影や投薬、輸血など医療機関が必要と判断した処置に応じることを了承します。
本活動中に撮影された写真やビデオを当法人のプロモーション活動などに使用することに了承します。
本プログラム参加にあたり、上記の内容を確認し同意いただく必要がございます。
*
同意します
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