JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบคำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2567
งานพัฒนาชุมชน
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ผู้ยื่นคำขอ
แจ้งด้วยตนเอง
ผู้ยื่นคำขอฯแทนตามหนังสือมอบอำนาจ
Other:
Clear selection
ชื่อ - นามสกุล (ผู้ยื่นคำขอแทนตามหนังสือมอบอำนาจ)
Your answer
เลขประจำตัวประชาชน (ผู้รับมอบอำนาจ)
Your answer
ที่อยู่ (ผู้รับมอบอำนาจ)
Your answer
หมายเลขโทรศัพท์ (ผู้รับมอบอำนาจ)
Your answer
ชื่อ - สกุล (ผู้สูงอายุ)
*
Your answer
เกิดวันที่ (วัน/เดือน/ปี)
*
Your answer
อายุ
*
Your answer
สัญชาติ
*
Your answer
ที่อยู่ (ตามทะเบียนบ้าน)
*
Your answer
เบอร์โทรศัพท์
*
Your answer
เลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้สูงอายุ
*
Your answer
สถานภาพสมรส
*
โสด
สมรส
หม้าย
แยกกันอยู่
Other:
รายได้ต่อเดือน
*
Your answer
อาชีพ
Your answer
บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้ (ชื่อ-สกุล)
Your answer
เกี่ยวข้องเป็น (บุคคลอ้างอิง)
บิดา-มารดา
บุตร
สามี-ภรรยา
พี่น้อง
Other:
Clear selection
สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ
*
ไม่ได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์
ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยความพิการ
ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่
Other:
มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2566
*
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ์
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ์
พร้อมแนบเอกสาร
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือสำเนาบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย
สำเนาทะเบียนบ้าน
สำเนาสมุดบัญชีธนาคาร
หนังสือมอบอำนาจพร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ
Other:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
