Yo, [el que firma a continuación], entiendo que la telesalud le permite a mi terapeuta diagnosticar, consultar, tratar y educar mediante comunicaciones interactivas de audio, video o datos. Si mi terapeuta determina que la teleterapia no es apropiada, se proporcionarán opciones de tratamiento alternativas. Por la presente, doy mi consentimiento para participar en psicoterapia por teléfono o Internet (en lo sucesivo, teleterapia) con el médico que se indica a continuación. Reconozco que existen problemas logísticos y de privacidad que pueden verse comprometidos o no en el uso de dichos sistemas. Tengo derecho a la confidencialidad con la teleterapia bajo las mismas leyes que protegen la confidencialidad de mi información médica para la psicoterapia en persona. Se seguirán todos los estándares de HIPAA / PHI recibidos como parte de mi paquete de admisión inicial. Hay excepciones a la confidencialidad, incluida la denuncia obligatoria de abuso de niños, ancianos y adultos dependientes y cualquier amenaza de violencia que pueda hacer hacia una persona razonablemente identificable. Se aplican todas las leyes existentes con respecto al acceso a mis registros. Entiendo que si estoy en tal condición mental o emocional que pueda ser un peligro para mí o para los demás, mi terapeuta tiene derecho a romper la confidencialidad para prevenir el peligro amenazado.

También entiendo que los riesgos relacionados con la teleterapia incluyen la posible divulgación de información privada debido a las complejidades y anomalías relacionadas con Internet. Los virus, troyanos y otras intrusiones invisibles tienen la capacidad de copiar y divulgar información sin mi consentimiento. Entiendo que la diseminación de cualquier imagen o información de identificación personal de la interacción de teleterapia a cualquier otra entidad no ocurrirá intencionalmente sin mi consentimiento por escrito. Además, existe el riesgo de ser escuchado por alguien cercano si no me coloco en un área privada y estoy abierto a la intrusión de otros. Por lo tanto, es mi responsabilidad crear un entorno de mi parte de la transmisión de teleterapia que no esté sujeto a intrusiones inesperadas o no autorizadas de mi información personal. Es responsabilidad de mi terapeuta hacer lo mismo en su ubicación. Entiendo que si bien se ha encontrado que el tratamiento psicoterapéutico de todo tipo es efectivo para tratar una amplia gama de trastornos mentales, problemas personales y relacionales, no hay garantía de que todo el tratamiento de todos los clientes sea efectivo; por lo tanto, entiendo que si bien puedo beneficiarme de la teleterapia, los resultados no se pueden garantizar ni asegurar. Mindful Wellness, LLC ha acordado proporcionar telemedicina a mi solicitud y, como resultado, está indemnizado por cualquier incumplimiento de los problemas de confidencialidad o problemas de seguros, ya que asumo la responsabilidad completa por ellos. Entiendo que se me cobrará la tarifa regular por sesiones con una tarifa adicional solo si el servicio de telecomunicaciones cobra una. Es mi responsabilidad verificar si mi seguro cubre la teleterapia y entiendo que soy responsable del pago de todos los servicios no pagados por el seguro. Puedo retirar el consentimiento para la teleterapia en cualquier momento sin afectar mi derecho a recibir atención o tratamiento en el futuro y sin correr el riesgo de perder o retirar cualquier tratamiento adicional al proporcionar una notificación por escrito del cambio.