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ゆめきずな 精子提供/問い合わせフォーム
精子の提供にあたり、相談や問い合わせを随時受け付けております。
相談内容を把握するため、下記の質問にご回答いただければ幸いです。
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問い合わせフォームの記入者について
妊娠を希望する女性本人が記入している
妊娠を希望する女性のパートナーが記入している
妊娠を希望する女性の親族や家族が記入している
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妊娠を希望される方の年齢
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以下のうち、どれにあてはまりますか？（必須）
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シングルマザー希望
女性×男性 カップル
女性×女性 カップル (両方妊娠希望)
女性×女性 カップル (片方妊娠希望)
Other:
お問い合わせ・相談・質問内容など（必須）
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あなたが精子提供者に求めること※複数選択可
学歴や経歴
容姿
知能
健康面
運動能力
性格の良さ
費用の安さ
精子の質など
現在希望している精子提供方法
シリンジ法
タイミング法
相談して決めたい
Other:
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希望の精子提供場所
東京都(無料で対応致します。)
関東(交通費をご負担頂きます。)
関東以外(交通費+宿泊費となりますが、ご相談下さい。)
Other:
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精神疾患はお持ちですか？（必須）
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いいえ、精神疾患を持っていません
はい、精神疾患を持っています
精子提供者『ゆめきずな』に対して、養育費や認知の請求をしないことを誓約できますか？（必須）
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