แบบคำร้องขอรับเงินค่าประกันทรัพย์สินเสียหายและค่ามัดจำกุญแจหอพักนักศึกษาคืน   ประจำปีการศึกษา 2562
ให้นักศึกษากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน ถุูกต้อง สมบูรณ์  เพื่อใช้ประกอบการคืนเงินค่าประกันทรัพย์สินเสียหายและค่ามัดจำกุญแจ หอพักนักศึกษาคืน
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อ - สกุล *
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน (13 หลัก) *
รหัสนักศึกษา *
หอพักที่นักศึกษาพักอาศัย *
หมายเลขห้องพัก *
หมายเลขโทรศัพท์ (สามารถติดต่อได้) *
อีเมล์ (พร้อมใช้งานได้) *
มีความประสงค์รับเงินค่าประกันทรัพย์สินเสียหายดังรายการต่อไปนี้
เลขที่บัญชีสำหรับโอนเงิน *
สาขา(ธนาคาร) *
ประเภทบัญชี *
เลขที่บัญชี *
*
ในการจ่ายเงินคืนค่าประกันทรัพย์สินเสียหายหอพักนักศึกษา หากข้าพเจ้ามีหนี้สินที่ต้องชำระให้กับมหาวิทยาลัย  ข้าพเจ้ายินยอมให้มหาวิทยาลัยฯหักเงินจำนวนดังกล่าวเพื่อชำระหนี้สินที่คงค้างให้กับมหาวิทยาลัย จนครบถ้วน และหากมีค่าธรรมเนียมหรือค่าใช้จ่ายอื่นใดที่ธนาคารเรียกเก็บ ข้าพเจ้ายินยอมให้หักจากเงินที่ข้าพเจ้าได้รับคืน   ทั้งนี้ข้าพเจ้าได้ตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลครบถ้วนแล้ว
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี. Report Abuse