Mahané Stav
INSCRIPTION MAHANE STAV : tarif  350€ par enfant
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Nom et Prénom de l'enfant *
Quelle est l'adresse de votre enfant ? *
Votre enfant est : *
Quelle est la date de naissance de votre enfant ? *
MM
/
DD
/
YYYY
Qui est sa / son responsable légal ? (Nom Prénom ) *
Quelle est l'adresse postale du responsable légal ? *
Numéro de téléphone du responsable légal : *
Confirmation du numéro de téléphone du responsable légal : *
Quelle est votre adresse mail ?
Personne à contacter en cas d'urgence ? (Nom Prénom) *
Votre enfant a t-il une Houtza (chemise du mouvement *
Autorisez-vous le Dror à prendre des photos de votre enfant pendant le séjour ? *
Required
Préférence pour la composition de la chambre
Quel est le numéro de sécurité sociale de votre enfant ? *
Votre enfant est - elle / il assuré.e ? *
Nom de la compagnie d'assurance : *
Numéro du contrat d'assurance
Votre enfant fait - elle / il des allergies médicamenteuses ? (Veuillez préciser la conduite à tenir) *
Si oui, quels médicaments ou composant et quelle est la conduite à tenir ? Si non, répondre "NON"
Des allergies alimentaires ? (Veuillez préciser la conduite à tenir) *
Si oui, quels aliments et quelle est la conduite à tenir ? Si non, répondre "NON"
A - t - elle / il déjà eu les maladies suivantes ? *
Oui
Non
Asthme
Varicelle
Rougeole
Oreillons
Votre enfant a - t - elle / il reçu les vaccins suivants : *
Se référer au carnet de santé de votre enfant
Oui
Non
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
DT Polio
Tétracoq
BCG
Hépatite B
Rubéole - Oreillons - Rougeole
Coqueluche
COVID 19
Avez-vous des recommandations utiles ?
Renseignements médicaux : l'enfant doit-il suivre un traitement pendant le séjour ? *
si NON répondre "NON" et si Oui  répondre et indiquer la marche à suivre. Merci de nous donner au moment du départ une ordonnance récente et les médicaments dans des boites neuves.
Présente - t - elle / il une contre indication à la pratique d'une quelconque activité physique ? *
Si oui veuillez préciser l'activité en question et les précautions à prendre . Si non,  répondre "NON".
Autorisez - vous Habonim Dror Paris à prendre les mesures nécessaires en cas d'accident (visite chez le médecin, hospitalisation....) ? *
Votre enfant porte-t-il/elle des lunettes ou des lentilles ?
Je m'engage à faire un test COVID dans les 72h avant le départ et à donner le résultat à la gare le jour du départ *
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