JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Mẫu khai báo thông tin
(Công văn số 969/BGDĐT-CNTT về việc phổ biến và hướng dẫn khai báo sức khỏe...để phòng, chống dịch Covid-19)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Mã số sinh viên
*
Your answer
Họ và tên
*
Your answer
Trong thời gian từ ngày 20/04/2021 đến nay, sinh viên có đi du lịch không? (Trong vòng 14 ngày qua)
*
Có
Không
Nếu "Có" thì đi những tỉnh, thành phố nào?
Bắc Ninh
Bình Thuận
Đà Năng
Đắk Lắk
Hà Nam
Hà Nội
Hà Tĩnh
Hải Dương
Hải Phòng
Tp. HCM
Hưng Yên
Lâm Đồng
Lạng Sơn
Lào Cai
Nam Định
Quảng Nam
Thái Bình
Thừa Thiên Huế
Vĩnh Phúc
Yên Bái
Tiền Giang
Đồng Tháp
Long An
Bến Tre
Bạc Liêu
NƠI KHÁC
Tỉnh/Tp
Bắc Ninh
Bình Thuận
Đà Năng
Đắk Lắk
Hà Nam
Hà Nội
Hà Tĩnh
Hải Dương
Hải Phòng
Tp. HCM
Hưng Yên
Lâm Đồng
Lạng Sơn
Lào Cai
Nam Định
Quảng Nam
Thái Bình
Thừa Thiên Huế
Vĩnh Phúc
Yên Bái
Tiền Giang
Đồng Tháp
Long An
Bến Tre
Bạc Liêu
NƠI KHÁC
Tỉnh/Tp
Những nơi nào (Địa điểm, Xã)? Tham gia những hoạt động nào?
Your answer
Nếu "Có", Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây hay không?
Sốt
Ho
Khó thở
Đau họng
Nôn/buồn nôn
Tiêu chảy
Xuất huyết ngoài da
Nổi ban ngoài da
Có
Không
Sốt
Ho
Khó thở
Đau họng
Nôn/buồn nôn
Tiêu chảy
Xuất huyết ngoài da
Nổi ban ngoài da
Có
Không
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Can Tho University.
Report Abuse
Forms
