JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Gestió COVID-19. Institut Alt Penedès.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nom del pare / mare que omple el qüestionari.
*
Your answer
Correu electrònic de contacte
*
Your answer
Telèfon de contacte
*
Your answer
Nom de l'alumne
*
Your answer
Grup
*
Choose
1r ESO A
1r ESO B
1r ESO C
1r ESO D
1r ESO E
1r ESO F
2n ESO A
2n ESO B
2n ESO C
2n ESO D
2n ESO E
3r ESO A
3r ESO B
3r ESO C
3r ESO D
3r ESO E
4t ESO A
4t ESO B
4t ESO C
4t ESO D
4t ESO E
1r Batxillerat A
1r Batxillerat B
1r Batxillerat C
1r Batxillerat D
2n Batxillerat A
2n Batxillerat B
2n Batxillerat C
1r IFE
2n IFE
3r IFE
4t IFE
1r GM MEC
2n GM MEC
1r GS MEC
2n GS MEC
1r GM ELEC
2n GM ELEC
1r GS ELEC
2n GS ELEC
PFI-FIAP Aux. Pintura
PFI-PTT Aux. Mecànica
PFI-PTT Aux. Vendes
Presenta simptomatologia compatible amb el COVID-19?
No.
Febre superior a 37,5º
Tos
Dificultat per a respirar
Mal de coll
Refredat nasal
Fatiga, dolor muscular o mal de cap
Mal de panxa amb vòmits o diarrea
Pèrdua del gust o l'olfacte
Si heu respost NO, salteu-vos aquesta pregunta. Si heu respost afirmativament a la pregunta anterior, en quina data van començar els símptomes?
MM
/
DD
/
YYYY
S'ha detectat un cas positiu de COVID-19 en el seu entorn proper?
No
Sí
Clear selection
Si heu respost NO, salteu-vos aquesta pregunta. Si heu respost afirmativament a la pregunta anterior, en quina data es va confirmar el positiu?
MM
/
DD
/
YYYY
Li han practicat una prova PCR?
*
Sí
No
Next
Page 1 of 3
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of XTEC - Xarxa Telemàtica Educativa de Catalunya.
Report Abuse
Forms
