くによし整形外科Web問診票
初診の方は、事前にWeb問診票に必要事項を記入し送信してください。受付がスムーズになります。
ご来院の際は受付に、「Web問診票を記入しました」とお伝えください。
印刷して記入しお持ちいただく方法を希望される場合は、こちらからダウンロードして印刷してお使いください。
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お名前 *
お名前ふりがな *
性別 *
生年月日　年号 *
生年月日　年 *
生年月日　月 *
生年月日　日 *
身長 *
身長を「cm」単位でご記入ください。
体重 *
体重を「kg」単位でご記入ください。
握力（右）
右手の握力がお分かりになりましたらご記入ください。
握力（左）
左手の握力がお分かりになりましたらご記入ください。
郵便番号 *
住所 *
自宅電話番号 *
自宅の電話番号をご記入ください。（固定電話がない場合は携帯電話番号をご記入ください）
携帯電話番号
携帯電話番号をご記入ください。
職業 *
介護保険 *
介護保険はお持ちですか？
症状について *
どのような症状で来院されましたか？該当するものをチェックしてください。
Required
発熱
お熱はありますか？「ある場合」のみ体温をご記入ください。
症状のある部位 *
症状のある部位として最も該当するものを選択してください。
Required
症状の出た時期 *
この症状はいつごろからですか？
【記入例】今日から、○年○月○日頃から、○日前頃から、○ヶ月前頃から、○年前から
症状の原因 *
症状が出たきっかけは何ですか？
原因不明・ない場合は「なし」とご記入ください。
症状の原因の時期
症状の原因に心当たりがある場合、いつ頃のことですか？
【記入例】今日、○年○月○日頃、○日前頃、○ヶ月前頃、○年前
診断書
交通事故・仕事中の事故やケガの方は、診断書を希望されますか？
（診断書料金は種類により異なるため、スタッフにご確認ください）
他の医療機関 *
この症状で他の医療機関や整骨院を受診されていますか？
Required
リハビリについて *
リハビリを希望しますか？
治療中の病気について *
現在または今まで治療されている病気、歯科抜歯予定はありますか？
Required
過去のケガ・病気
過去にケガや病気で手術を受けたこと・金属・ペースメーカーを入れているなどありますか？
【記入例】○歳の時、△△の手術を受けた
食べ物アレルギー
食べ物でアレルギーがある場合のみ、その食べ物をご記入ください。
薬や注射について
お薬・歯医者さんの麻酔等で副作用・アレルギーがある方のみ、その内容をご記入ください。
【記入例】
　・○○（薬名）で副作用があった
　・薬で口内炎ができやすい
　・湿布・アルコール綿でかぶれる　など
【女性のみ】妊娠について
妊娠されている方のみ、何週目かをお書きください。
【女性のみ】授乳中ですか？
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お薬手帳 *
お薬手帳はお持ちですか？
受診について *
当院をどちらでお知りになりましたか？
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