Formulir Pengajuan Keberatan Informasi

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Mohon melengkapi data sesuai dengan kepemilikan. Permintaan hanya akan ditindak lanjuti jika berkas yang diajukan sudah memenuhi ketentuan yang berlaku

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan keberatan informasi:

( No. Registrasi Permintaan Informasi)

Tujuan Penggunaan Informasi Sebelumnya

Identitas Pemohon Informasi

Nama Lengkap

Nomor KTP/SIM/Paspor

Alamat

No. Telepon

Alasan Pengajuan Keberatan

a. Penolakan atas Permintaan Informasi Publik dengan alasan pengecualian/informasi rahasia

b. Tidak disediakannya informasi berkala

c. Tidak ditanggapinya Permintaan Informasi Publik

d. Permintaan Informasi Publik ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

e. Tidak terpenuhinya Permintaan Informasi Publik

f. Pengenaan biaya yang tidak wajar

g. Penyampaian Informasi Publik yang melebihi waktu yang diatur

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms