JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
臺安醫院雙十醫院 COVID-19疫苗預約接種(Moderna_XBB疫苗 ) 4月
請詳閱注意事項,預約成功不代表一定可以施打, 依現場檢核為主,若資格不符或證明文件不齊全則不予施打。
※※※ 施打疫苗收取掛號費150元。
※※※ 確診者自確診日起3個月後,才可再接種疫苗。
※※※ 國外施打疫苗者,請攜帶施打證明至衛生所登錄疫苗紀錄後,才可再接種疫苗
※注意事項
●施打日期 :
4
/25
(14:00~16:00)
莫德納
XBB.1.5疫苗
<完成預約後,請依時段直接至醫院服務台報到>
●施打對象:
若與前劑間隔未滿12週則不予接種 (開放全民施打)
●攜帶證件:
身分證、健保卡、追加劑接種者須再攜帶接種紀錄卡(黃卡)
●預約欲取消者,請撥打醫院專線 : 04- 22268990 #2555、2566
醫院地址 : 臺中市北區雙十路二段29號
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
姓名
*
Your answer
出生年月日 (ex : 19xx/xx/xx)
*
MM
/
DD
/
YYYY
連絡電話(手機佳)
*
Your answer
劑別
*
莫德納XBB.1.5疫苗 -第1劑
莫德納XBB.1.5疫苗 -第2劑
施打日期
*
4/25(14:00~16:00)
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms