Анкета – «Мама мамі»

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Ця анкета для майбутніх мам, які зараз вагітні, вона допоможе нам зрозуміти якого
роду підтримку ви потребуєте і також допоможе нам відстежувати попит на
конкретні послуги.
Ви самі можете обрати, як використовувати вашу електронну пошту, вказану в
анкеті.
Ми не надаватимемо її третім особам без вашої згоди.

This questionnaire for pregnant mothers-to-be will help us identify the kind of support you need and help us monitor the demand for specific services.
You can choose the way you want us to use your email at the end of the questionnaire. We will not be providing it to any other third parties without your consent.

Ваше прізвище та ім'я (Your full name - Name and Surname) *

Ваша актуальна електронна адреса (e-mail) (Your best email address) *

Де ви перебуваєте в Словаччині? Для Братислави та Кошице, будь ласка, такожвкажіть вулицю або район. (Where in Slovakia are you staying? For Bratislava and Košice please specify also street or district.) *

Якими мовами ви володієте (базовий рівень спілкування). What languages do you speak (basic communication level) *

Українська/Ukrainian

Російська/Russian

Словацька/Slovak

Англійська/English

Інша:

Other:

Required

Коли ваша дата пологів(ПДР)? (When is your due date?) *

Стисло опишіть вашу ситуацію і якого роду підтримку ви потребуєте загалом (вашажиттєва ситуація, скільки у вас є дітей, чи це ваша перша вагітність, яку допомогу вивже отримуєте і яку саме потребуєте). Tell us a bit about your situation and what you need support with in general (what is your living situation, how many children you have, is this your first pregnancy, what kind of support you have and what kind you need...) *

Дайте нам знати, якої підтримки ви зараз шукаєте (якщо ваш запит/пільгавідрізняється просто повідомте нас, коли ми з вами зв'яжемося) Let us know what kind of support you seek currently (if your preference is different when we get in touch with you, just let us know)

1. Мені потрібна інформація щодо пологів, догляду за дитиною та медичний супровід в Словаччині

2. Мені потрібно, щоб хтось супроводжував мене на медичних оглядах до народження дитини

3. Мені потрібно, щоб хтось мене супроводжував до лікарні та залишався там під час пологів до народження дитини

4. Мені потрібно, щоб хтось доглянув за моїми старшими дітьми, коли я поїду в лікарню народжувати

5. Мені потрібно, щоб хтось доглянув за моїми старшими дітьми, коли я поїду в лікарню народжувати

6. Мені потрібно, щоб хтось забрав мене з лікарні після народження дитини і відвіз туди, де я зупинилася(перебуваю).

7. Мені потрібен дитячий одяг та товари для догляду за собою після пологів

8. Мені потрібен хтось, хто зможе допомогти мені з дитиною після її народження (допомога з грудним вигодовуванням, слінгоносінням, базовим доглядом)

9. Мене цікавить слінгоносіння (носіння дитини на собі у слінгу або іншому різновиді дитячої переноски) і хотіла б отримати слінг або ерго-рюкзак та консультацію щодо правильного його використання

10. Я б хотіла, щоб мене об'єднали з мамою зі Словаччини, яка допоможе мені з перебігом материнства (рівень підтримки може дуже змінюватися, у нас є перелік жінок з різних міст, які бажають супроводжувати вас і бути вашою особою підтримки)

11. Мені потрібна допомога з пошуком гінеколога для обстеження по вагітності

12. Я хочу контактувати з іншими майбутніми мамами з України.

Other:

Дайте нам знати, для чого ми можемо використовувати ваш e-mail: Let us know what we can use your email address for: *

надсилайте мені будь яку оновлену інформацію(щодо медичного обслуговування під час вагітності в Словаччині, пологів та догляду за новонародженими)

надайте мою електронну адресу словацькій мамі/жінці з якою я буду об'єднана.

Required

Вкажіть, будь ласка, номер телефону за яким з вами може зв'язатися "мама-співпадіння" (Please provide a phone number you could be reached at by your "mom match":)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms