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風邪の問診（受診）
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当院は、通常診療と並行して、限られた時間・スペース・人的資源を活用し、必要な方に、コロナ検査・投薬・診察を行うことに重点を置いている医療機関ですので、ご了承ください。
*
こちらの医療体制は理解しましたので、こちらを受診します。
じっくりと専門治療を希望しますので♯7119で相談します。
お名前
*
Your answer
お名前のふりがな
*
Your answer
性別
*
男
女
体重は何キロですか？
*
Your answer
生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
ご年齢は？
*
18歳以上
15歳～17歳（親の同席か、親と診察前のお電話が必要です。どちらもない場合は当院では対応できません。）
14歳以下（当院では対応しませんので本郷台こどもクリニック045-895-5557にご相談ください。）
Other:
住所
*
Your answer
すぐに連絡の取れる電話番号。
*
Your answer
固定電話番号もしくは家族の携帯電話番号
*
Your answer
今回の症状は何月何日からですか？
*
MM
/
DD
/
YYYY
今回の最高の体温は？
*
Your answer
現在の体温は？
*
Your answer
どのような症状ですか？症状のない方は検査も受診もできません。
*
発熱
鼻水
臭いや味の異常
のどの痛み
咳
痰
吐き気
吐いた
関節痛
症状は特になし
Other:
Required
希望されるお薬をチェックください。
*
熱や痛みの薬
鼻水・鼻づまりの薬
のどの痛みの薬
トローチ
うがい薬
咳の薬
強めの咳の薬
痰の薬
吐気止めの薬
薬はいらない
Other:
Required
アレルギーはありますか？なしの時はなしと書いてください。
*
Your answer
以下の様な持病などはありますか？
*
★6０歳以上
★がん
★肺疾患（肺気腫、喘息、間質性肺炎）
★慢性腎臓病
★糖尿病
★高血圧
★心血管疾患
★脂質異常症
★肥満（BMI>25）
★喫煙
★移植術後など免疫が抑えられている
★妊娠
授乳
持病なし
Other:
Required
新型コロナウイルスなどの検査はされましたか？
*
検査はしていない。
新型コロナウイルスの検査をして陽性だった(診察時キット結果を持参してください)。
新型コロナウイルスの検査をして陰性だった。
インフルエンザの検査をして陽性だった（診察時キット結果を持参してください）。
インフルエンザの検査をして陰性だった。
新型コロナウイルスの検査は希望されますか？ 今回37.5度以上発熱のある方は、 ３カ月以内にかかった方以外は、抗原検査をお勧めします。
*
新型コロナウイルスの抗原検査を希望する（検査の精度は落ちるが結果は即日結果）。
新型コロナウイルスのPCR検査を希望する（検査の精度はある程度高いが結果は２日ほどかかるようになり推奨しません。）。
検査は希望しない。
Other:
新型コロナウイルス感染症の場合、新型コロナウイルスの治療薬を希望されますか？ 他院治療中の患者様は、解熱剤や咳止めなどの対症療法薬は処方いたしますが、コロナ治療薬（ゾコーバ、パキロビットなど）は併用禁忌薬がわからないので当院では処方いたしませんので、かかりつけに相談して処方してもらってください。
*
咳止めや解熱剤などの対象療法薬のみで、新型コロナウイルス治療薬は希望しない。
他院で定期内服薬はないので、ゾコーバ（塩野義）を希望する（女性で流産、10/1以降３割負担９千円、他院かかりつけ処方不可）。
糖尿病や心臓病があるので、他院で定期内服薬もないので、併用禁忌がなければパキロビット（ファアイザー）を希望する（10/1以降３割負担で９千円、他院かかりつけ処方不可）。
糖尿病や心臓病があるので、ラゲブリオ（ＭＳＤ）を希望する（10/1以降3割負担で９千円、他院かかりつけ処方可）。
インフルエンザの抗原検査は希望されますか？今回37.5度以上発熱のある方は、A型とB型の両方かかった方以外はお勧めします。 また、
インフルエンザの治療薬を希望されますか？ 熱の高い方、倦怠感の強い方はお勧めします。
*
検査を希望しない。
検査を希望するが、陽性でも自然に治したいのでインフルエンザ治療薬は希望しない。
検査を希望し、陽性の場合、タミフル（５日間内服）を希望する。
検査を希望し、陽性の場合、イナビル（一回吸入する）を希望する。
検査を希望し、陽性の場合、リレンザ（５日間吸入）を希望する。
検査を希望し、陽性の場合、ゾフルーザ（一回内服する）を希望する（インフルエンザ耐性化の報告あり）。
Other:
別室で感染予防策を整備して行います。そのため保険点数147点を算定させていただいておりますのでご理解のほどお願いいたします。
*
分かりました。
ご指定の時間どおりでお願いします。早くても遅くてもご案内出来ない場合があります。
*
了解しました。
お支払いは現金払いのみです。お支払金額の目安ですが、３割負担の方で、新型コロナウイルスPCR検査の方が4500円程度、新型コロナウイルス抗原検査の方が2000円程度、インフルエンザ抗原検査の方が3000円程度となります。
*
はい、わかりました。
簡易のインフルエンザ証明書、COVID-19証明書は希望されますか？行政の指導で、医療機関に証明書類を求めないことになっており、医療費明細書で会社・職場・保険は代用いただいております。診断書や証明書はここで入力いただかないと療養解除後の発行となります。
*
希望しない。
COVID－１９証明書を希望する（自費￥2000円）。
インフルエンザ証明書を希望する（自費￥2000円）。
診断書を希望します（自費￥3400円）。
指定の用紙があるので療養解除後に本人か家族が受診します（別途費用がかかります）。
Other:
この後、保険証をyokohamasakaenaika@gmail.comまでメールいただけると来院後の手続きはより迅速になります。
*
はい。分かりました。
いいえ。条件が合わないので、受診方法に関しましては後ほど相談します。
いいえ。条件があわないのでキャンセルします。
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