桃園市立青溪國中學生輔導資料紀錄表(A)(110入學)

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桃園市立青溪國中學生輔導資料紀錄表(A)(110入學)_學生基本資料

此區塊所詢問的基本資料，皆為「學生本人」之資料。

請選擇「班級」。 *

請輸入「座號」，例如32號，請輸入「32」。 *

請輸入學生「姓名」。 *

請輸入學生「身分證字號」。 *

請選擇或輸入學生「出生地」，例如出生在新北市，請輸入「新北」。 *

桃園

Other:

請輸入學生「生日」共六碼，例如民國98年5月7日，請輸入「980507」。 *

請輸入學生本人「手機號碼」，若無，請填數字0。 *

請問學生本人是否有特殊疾病(含嚴重過敏)或是領有身心障礙手冊？ *

無

有

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