Fiche Santé de l'étudiant Camp Musical A-T 2025

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Email *
Renseignements généraux
Prénom et nom de l'étudiant *
Numéro d'assurance maladie de l'étudiant *
Contact en cas d'urgence *
Contact substitut en cas d'urgence *
Contact substitut en cas d'urgence
Date de naissance de l'étudiant *
MM
/
DD
/
YYYY
Allergies
* En cas d'allergies complexes ou multiples, le CMAT se réserve le droit de demander aux parents de fournir des plats préparés afin de veiller au bien-être et à la sécurité de leur enfant.
 *
Required
Spécifications concernant les allergies
Historique médical
Cocher tout ce qui s'applique *
Required
Détails médicaux - veuillez décrire tout détail pertinent relatif à la question de l'historique médical
Autorisation aux soins
J'autorise le personnel du CMAT à prodiguer tous les soins nécessaires à mon enfant. J'autorise également le personnel du Camp Musical à transporter mon enfant, selon le moyen de transport requis, dans un établissement hospitalier. De plus, s'il est impossible de joindre la personne inscrite en cas d'urgence, j'autorise le médecin à prodiguer à mon enfant tous les soins médicaux nécessaires. *
Autorisation photos et captations vidéos
J'autorise le personnel du CMAT à utiliser les photos ou captations vidéos de mes enfants prises lors de leurs séjours à des fins publicitaires ou promotionnelles. *
Signature numérique *
Impôts
Prénom et nom de la personne qui recevra le relevé 24 (frais de garde) *
Adresse postale complète de cette personne *
Adresse courriel de cette personne  *
Numéro d'assurance sociale de cette personne *
N'oubliez pas de compléter l'inscription (si ce n'est déjà fait) et le paiement par Interact ! 
Inscription aux camps
Important: Pour le virement Interact, mettre le nom complet de la personne inscrite et le numéro du camp choisi en Objet ou Note dans le paiement.   Mot de passe (si nécessaire) CMAT50
Adresse courriel pour le virement: direction@campmusicalat.ca 
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