Formulaire de demande d'adhésion - Membre individuel
Toutes les informations que vous fournirez demeurent confidentielles.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Prénom *
Nom *
Adresse courriel *
Numéro de téléphone *
Adresse *
Ville *
Code postal *
Je confirme habiter en Colombie-Britannique *
Required
Avez-vous un intérêt particulier en santé? (Expérience personnelle ou professionnelle, champ d’expertise ou d’intérêt)
Êtes-vous un·e professionnel·le de santé? *
Désirez vous intégrer le Conseil d'Administration de RésoSanté C.-B.? *
Si oui, dans quel volet? (seuls les volets actuellement en recherche de candidatures sont indiqués ici)
Clear selection
Désirez-vous à titre d'individu ou en tant qu'organisme jouer un rôle plus actif au sein des activités de RésoSanté ?
Clear selection
Si oui, dans quelles activités aimeriez-vous participer ?
Membre corporatif : veuillez spécifier le ou les secteur(s) que vous représentez ?
Clear selection
Membre corporatif : votre clientèle
Clear selection
Membre corporatif : (Mandataire)
Le mandataire est la personne qui est identifiée formellement par écrit pour exercer le droit de
vote du membre corporatif à l’Assemblée générale annuelle de RésoSanté. Cette personne est
aussi l’interlocuteur principal du membre corporatif pour le vote sur toute autre question reliée
aux affaires de RésoSanté.
Le représentant doit parler en français et résider en Colombie-Britannique.
Nom du mandataire
Poste occupé
Adresse courriel professionnelle
Téléphone
Souhaitez vous participer à l'AGA le lundi 13 juin 2022 à 18h (les informations et le lien vous seront communiqué par courriel le cas échéant) *
J’ai lu et pris connaissance des critères d’adhésion afin de devenir membre individuel ou corporatif de RésoSanté C.-B. et j’atteste que ma demande est conforme aux critères. *
Required
Date pour signature du formulaire *
MM
/
DD
/
YYYY
Informations personnelles (à des fins de statistiques seulement)
Facultatif
Groupe d’âge
Clear selection
Genre
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of RésoSanté Colombie-Britannique. Report Abuse
Google Forms