Clásico de los Valientes
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Nombre del paciente *
Apellidos del paciente *
Tipo de identificación   *
Número de identificación, sin guiones, y con ceros como en este ejemplo: (109990911) *
Edad *
Required
¿Alguna vez se ha realizado los exámenes para detección de cáncer de próstata? *
Talla de camiseta *
Provincia, cantón, distrito y dirección *
Número de teléfono 2 números de contacto  *
Correo electrónico *
Aficionado a: *
Está asegurado por la CCSS *
Si no está asegurado por la CCSS, ¿dónde y cómo cubre sus chequeos médicos? *
Ingreso mensual: *
Antecedentes de cáncer de próstata en familiares cercanos *
Antecedentes de otro tipo de Cáncer en familiares cercanos *
Exámenes que se ha realizado en el pasado

 *
Required
Posee vehículo propio para trasladarse al lugar donde se le realizán los exámenes *
Durante los últimos 30 días, ¿cuántas veces ha tenido la sensación de NO vaciar completamente la vejiga al terminar de orinar? *
En los últimos 30 días, ¿cuántas veces ha tenido que volver a orinar en las dos horas siguientes después de haber orinado? *
En los últimos 30 días: ¿Cuántas veces ha notado que, al orinar, paraba y comenzaba de nuevo varias veces? *

¿Cuántas veces ha tenido dificultad para aguantarse las ganas de orinar?*

 *

¿Cuántas veces ha observado que el chorro de orina es poco fuerte?*

 *

¿Cuántas veces ha tenido que apretar o hacer fuerza para comenzar a orinar?*

 *

¿Cuántas veces suele tener que levantarse para orinar desde que se va a la cama por la noche hasta que se levanta por la mañana?

 *

¿Cuántas veces ha notado que, al orinar, paraba y comenzaba de nuevo varias veces?

 *
Hora de preferencia de la cita *
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En caso de que usted no sea el beneficiario por favor suministrar su Nombre y apellidos
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